上诉人_____________________________________________________ 　　被上诉人__________________________________________________
　　上诉人因×××一案，不服×××人民法院×年×月×日(×××)×字第×号××，现提出上诉。

　　上诉请求
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　　上诉理由
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　　此致
　　×××人民法院
　　附：本上诉状副本×份
上诉人×××
×年×月×日
　　注意：