上诉人_____________________________________________________ 　　被上诉人__________________________________________________
　　上诉人因×××一案，不服×××人民法院×年×月×日(×××)×字第×号××，现提出上诉。

　　上诉请求
　　__________________________________________________________________________
　　__________________________________________________________________________
　　上诉理由
　　__________________________________________________________________________
　　__________________________________________________________________________
　　此致
　　×××人民法院
　　附：本上诉状副本×份
上诉人×××
×年×月×日
　　注意：
　　1?本上诉状供民事、行政案件的公民当事人对一审判决、裁定不服提起上诉用，用钢笔或毛笔书写。
　　2?“上诉人”、“被上诉人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。被上诉人是法人、组织或行政机关的，应写明其名称、地址、法定代表人或代表人的姓名。
　　3?“上诉理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
　　4?上诉状副本份数，应按被上诉人的人数提交。