时间：______年__月__日__时__分至__时__分
　　地点：__________________________________
　　案号：_______人仲案字[　    ]第_______号
　　案由：__________________________________
　　调解主持人：____________________________
　　书记员：________________________________
　　申诉人：________________________________
　　委托代理人：____________________________
　　被诉人：________________________________
　　委托代理人：____________________________
　　第三人：________________________________
　　委托代理人：____________________________
　　调解情况：______________________________

   附：
　　一、本文书是根据《人事争议处理办案规则》第二十二条的规定制作的。

　　二、仲裁庭开庭裁决前的调解，可使用本笔录；开庭裁决程序中根据当事人的意见再进行的调解，应记入庭审笔录。

    三、本文书的“案号”一栏填写本案“受理通知书”等仲裁文书的同一个编号：“__人仲案字[　 ]第__号”。

    四、调解笔录是制作调解书、仲裁决定书的依据，应由双方当事人和主持人阅后在笔录最后一页的下方签字。一方或双方当事人拒绝签字的应记录在案。

    五、增加的续页应注明页数。