调查时间：________年______月_____日____时___分至__时__分
　　调查地点：______________________________________________
　　调查人：________________________________________________
　　记录人：________________________________________________
　　被调查人姓名：______________性别：________年龄：________
　　职务：____________工作单位：____________________________

　　电话：____________　邮编：______________________________
　　地（住）址：____________________________________________
　　调查情况（问、答或观察情况）：__________________________

　　注：1、本页不够用，可接笔录纸副页。
　　　　2、最后页要有调查人、被调查人签名。重要的调查笔录，被调查人要在每一页签名。
　　　　3、上下页之间应加盖骑缝章。

   附：

　　一、本文书是根据《人事争议处理办案规则》第十九条的规定制作的。

　　二、“调查笔录”是仲裁人员在审理案件的过程中，依法向有关知情人员进行调查做记录时使用的文书、仲裁人员在审理过程中的全部调查，都应当制作调查笔录。

　　三、调查笔录本页不够用时，可接用专用笔录副页纸。

　　四、为了保证笔录的真实性、合法性，记录完毕，应交被调查人阅读（或念给被调查人听），如发现有错记、漏记，应当面纠正、补记，经校阅无误，应由被调查人签名，有些重要的调查笔录，可由被调查人在每一页笔录纸的下方签名。

　　五、调查完毕，调查人应在笔录的最后一页的下方签名，注明调查的日期。并在上下笔录之间加盖骑缝章。