时间：________年__月__日__时__分至__时__分
　　地点：____________________________________
　　案号：______人仲案字[　    ]第__________号
　　案由：____________________________________
　　仲裁庭成员：______________________________
　　书记员：__________________________________
　　申诉人：__________________________________
　　委托代理人：______________________________
　　被诉人：__________________________________
　　委托代理人：______________________________
　　第三人：__________________________________
　　委托代理人：______________________________
　　审理情况：________________________________                            

   附：
　　一、本文书是根据《人事争议处理办案规则》第二十八条的规定制作的。

    二、本文书是供开庭裁决案件时使用的。

    三、本文书的“案号”一栏填写本案“受理通知书”等仲裁文书的同一个编号：“__人仲案字[　 ]第__号”。

    四、仲裁庭开庭裁决时作的庭审笔录，应如实记录仲裁庭审理的全部活动，包括当事人和其他仲裁参加人的活动，庭审过程中再进行调解的，也应将调解过程记入本笔录，不须另记调解笔录。

    五、庭审笔录应由当事人和其他仲裁参加人员阅后在最后一页的下方签名或盖章。如他们认为记录有误或有遗漏的可以进行补正。

    六、增加的续页应注明页数。