人仲案字[　 ]第　号

　　申诉人：　　　　（写明姓名或名称等基本情况）
　　法定代表人：　　　　　　　　　（姓名、职务）
　　委托代理人：　　　　（姓名、性别、工作单位）
　　

    被诉人：　　　　（写明姓名或名称等基本情况）
　　法定代表人：　　　　　　　　　（姓名、职务）
　　委托代理人：　　　　（姓名、性别、工作单位）
　　

    第三人：　　　　（写明姓名或名称等基本情况）
　　法定代表人：　　　　　　　　　（姓名、职务）
　　委托代理人：　　　　（姓名、性别、工作单位）
　　　　　　（写明当事人的姓名或名称和案由）一案，本委依法受理，本案现已审理终结。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（写明当事人的诉讼请求及案件事实）。
　　经本委主持调解，双方自愿达成协议如下：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（写明调解达成协议的内容）。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（写明仲裁费用的负担）。
　　上述协议符合法律法规规定，本委予以确认。
　　

    本调解书自送达之日起，具有法律效力。

首席仲裁员：__________________

仲裁员：______________________

仲裁员：______________________

　　　　年　　　　月　　　　日

（　　人事争议仲裁委员会印章）

    本件与原件核对无异

书记员：______________________

   附：

　　一、本文书是根据《人事争议处理办案规则》第二十三条的规定制作的。

    二、本文书属拟制式文书。调解达成协议，根据协议内容制作仲裁调解书。协议内容不得违反法律、法规。

    三、仲裁调解书由仲裁员署名，加盖人事争议仲裁委员会印章，送达当事人。

    四、标题中的人事争议仲裁委员会名称，应与委员会印章的名称一致。正文使用三号仿宋字体，人事争议仲裁委员会名称字体应比正文大一号字。文书种类写在人事争议仲裁委员会名称的下一行，应比正文大两号字。二者均应写在各行的正中。

    五、案号由制作单位、立案年度和案件的顺序号组成。