____________人民法院
证据收据

（    ）  字第   号

　　今收到____________（提交证据的当事人的姓名或者名称）提交的证据（单一证据可填写证据名称。如证据较多，可表述为“参见附录”）一式________份。

签收人：____________
_______年____月___日

　　附录：
　　序号
　　证据名称
　　份数
　　页数
　　原件／复制件
　　证明目的
　　备注
　　说明：本收据应当出具给向法院提交证据材料的当事人。