____________人民法院
通知书
（驳回证据保全申请）

（    ）  字第   号

____________：
　　你方因与____________（对方当事人姓名或名称及案由）纠纷一案，于_________年_____月_____日向本院提出证据保全申请，请求……（写明当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的情况）。
　　本院经审查认为，……（作出决定的理由）。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条、最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十七条（亦可援引其他法律或司法解释规定）的规定，驳回你方的证据保全申请。

________年_____月_____日
（院印）                

　　说明：
　　本通知书送达申请人。通知书内容可以口头方式告知当事人，并记入笔录，由当事人或者代理人签字。