______人民法院
通知书

（    ）    字第    号

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　　你方因与……（对方当事人姓名或名称及案由）纠纷一案，于______年______月______日向本院提出证据保全申请，请求……（写明当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的情况）。

　　本院经审查认为，……（作出决定的理由）。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条、最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十七条（亦可援引其他法律或司法解释规定）的规定，驳回你方的证据保全申请。

____年____月____日
（院印）          

　　说明：本通知书送达申请人。通知书内容可以口头方式告知当事人，并记入笔录，由当事人或者代理人签字。