______人民法院
证据收据

（    ）    字第    号

　　今收到______（提交证据的当事人的姓名或者名称）提交的证据（单一证据可填写证据名称。如证据较多，可表述为“参见附录”）一式___份。

签收人：__________
____年____月____日
（院印）          

　　附录：
　　序号：____________________
　　证据名称：________________
　　份数：____________________
　　页数：____________________
　　原件／复制件：____________
　　证明目的：________________
　　备注：____________________

　　说明：本收据应当出具给向法院提交证据材料的当事人。