委托人：_______（公民姓名、性别、年龄、住址、电话；法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话）
    受委托人：_______（姓名、所在律师事务所名称）

    现委托上述委托人在我与_______因_______纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。
　  代理人_______的代理权限为_____________________________________________________
 

委托人：________
（签章）
____年__月____日

    附：

    1、首部。
    （1）注明文书名称；（2）委托人和受委托律师的基本情况。
    2、正文。首行写明仲裁当事人委托代理人代理仲裁活动的纠纷由来，再写明授予该代理人的具体权限。
    3、尾部。
    （1）委托人签名；（2）授权日期。