委托单位：_____________________
　　法定代表人：___________________　职务：__________　电话：___________
　　受委托人：1．姓名：____________　性别：__________　职务：___________
　　             工作单位：________　电话：__________　
　　          2．姓名：____________　性别：__________　职务：____________
　　             工作单位：________　电话：__________　

　　现委托上列受委托人在我单位与___________关于……纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。 
　　代理人____________的代理权限为：________________________________________________________________
　　代理人____________的代理权限为：________________________________________________________________

委托单位：______________（盖章）
法定代表人：______（签名或盖章）
_________年_________月________日

   注：代理权限应明确、具体。代理人代为承认、放弃或变更仲裁请求、进行和解，提出反请求，必须有被代理人特别授权