委托人：________　性别：________　年龄：_________
    住址：__________________　电话：_________________
    受委托人：______________　职务：_________________
    工作单位：______________　电话：_________________
    姓名：__________________　职务：_________________
    工作单位：______________　电话：_________________

    现委托上列受委托人在我与_______________因___________________________________纠纷一案中，作为我的_______________诉讼代理人。
    代理人________ 的代理权限为：_______________________________________________________________
    代理人________ 的代理权限为：_______________________________________________________________

委托人：_________（签名）
_______年______月______日