____市食品药品监督管理局
撤销行政许可决定书

____药监（  ）许撤决字[200  ]   号 

    被许可的事项_____________________
    被许可人（单位）_________________
    身份证号码（组织机构代码）_______
    营业执照编号_____________________
    颁发的许可证编号_________________

    在本机关组织的监督检查中，发现并确认了你于____年____月____日，取得的行政许可____________事项，已不符合该行政许可事项法定的条件、标准。依据《行政许可法》第六十九条的规定，现决定，撤销你的该行政许可事项。撤销的理由是：
    1． ____________________________________________________
    2． ____________________________________________________
    如果对本决定不服的，你有权在接到本决定之日起60日内，向______省药品监督管理局或____市人民政府申请行政复议；也可以在接到本决定起3个月内，向人民法院提起行政诉讼。

                                   （印章）
____________年____________月_____________日
被送达人__（签名）   机关送达人____（签名）
送达人____（签名）   被送达人______（签名）
送达时间：__________年________月_________日

    注：本决定书一式三份，被送达人、机关送达人、机关存根各存一份。

送达人____（签名）   被送达人______（签名）
送达时间：________年________月___________日