许撤销字〔    〕第   号  
          ：
你（你单位）于      年    月    日取得的      （许可证编号：       ）行政许可，本机关在检查中发现：
    （撤销许可的理由）
 
依照《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第   款第   项（及其他法律、法规、规章依据）的规定，决定撤销你（你单位）                 行政许可。
 
（如涉及赔偿问题应依法予以确定）
不服本决定，可以于收到本决定之日起六十日内向    
       申请行政复议，或者三个月内向             人民法院提起行政诉讼。
 
                                                     （行政机关印章）
                             年    月    日
抄送：（作出行政许可决定的下级行政机关）