文号： ___________

_________（被许可人姓名或者名称）：

　　本机关于_____年_____月_____日作出撤销对你（你单位）准予行政许可的决定______________（司法行政机关撤销行政许可决定书文号），根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第四款（及其他有关法律、法规、规章）的规定，现决定给予你（你单位）以下赔偿（写明赔偿方式、数量等具体内容）：……
　　请你（你单位）自收到本决定书之日起_____日内，持本人身份证件（或单位信函）到本机关办理有关赔偿手续。
　　如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向_____________________（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

（本机关行政许可专用章）
_______年______月_____日