____市食品药品监督管理局
不予延续行政许可决定书

____药监（  ）许不变、延决字[200  ]   号

    申请许可事项：________________________
    申请人（单位）：______________________
    身份证号码（组织机构代码）：__________
    营业执照编号：________________________
    经办人姓名：__________________________
    联系方式：____________________________

    经审查认定，申请人于____年____月____日，向本机关提出的行政许可（口变更、口延续）的申请事项，不符合法定的条件、标准。现决定，不予该行政许可事项的（口变更、口延续）。
    不予该行政许可事项（口变更、口延续）的理由是：
    1．________________________________________
    2．________________________________________
    3．________________________________________

    如果对本决定不服的，你有权在接到本决定之日起60日内，向福建省药品监督管理局或____市人民政府申请行政复议；也可以在接到本决定之日起3个月内，向人民法院提起行政诉讼。
                                        

                                   （印章）
___________年___________月_______________日
申请经办人__（签名）   机关办理人__（签名）
送达人______（签名）   被送达人____（签名）
送达时间：________年________月___________日

    注：本决定书一式三份，申请人、机关办理人、存根各存一份。