文号： ___________

__________（申请人姓名或者名称）：

　　你（你单位）于_____年_____月_____日向本机关提出的延续…… （行政许可事项名称）申请及提交的申请材料，经审查，不符合 ……（有关法律、法规、规章）规定的条件（标准）（写明不予延续行政许可的具体情形和理由）：……
　　根据 《中华人民共和国行政许可法》……（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定对你（你单位）申请延续的行政许可事项不予延续。
　　如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向________________（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

（本机关行政许可专用章）
______年______月______日