____市食品药品监督管理局
撤销行政许可告知书

____药监（  ）许撤告字[200  ]   号 

    被许可的事项________________________
    被许可人（单位）____________________
    身份证号码（组织机构代码）__________
    营业执照编号________________________
    颁发的许可证编号____________________

    你于____年____月____日，取得的行政许可事项，在本机关组织的监督检查中，发现并确认已不符合该行政许可事项法定的条件、标准。现依据《行政许可法》第六十九条的规定，拟撤销该行政许可事项。拟撤销的理由是：
    1．__________________________________________
    2．__________________________________________
    对拟撤销的行政许可事项，你有陈述、申辩或要求公开听证的权利。如果要求陈述、申辩或公开听证，应于收到本告知书之日起五日内，向本机关提出。逾期未提出的，视为放弃该权利。                                       

                                 （印章）
_________年__________月________________日
被告知人__（签名）   机关告知人__（签名）
送达人____（签名）   被送达人____（签名）
送达时间：________年________月_________日

    注：本告知书一式三份，被告知人、机关告知人、机关存根各存一份。

办理人：_____办理日期：____年____月____日
审核人：_____审核日期：____年____月____日
批准人：_____批准日期：____年____月____日