案号：____________________________
    立案时间：________________________
    案由：____________________________
    申诉人：__________________________
    被诉人：__________________________
    调查人：__________________________
    被调查人：________________________
    预期完成：________________________
    时间：____________________________

    需查阅的档案、资料和其他证明材料：______________________________________________________________________________

    调查项目和要求：________________________________________________________________________________________________

    注：本页不够时可接用笔录纸，上下页间加盖骑缝章。