委托人：_____________________________
　　姓名：_______________________________
　　性别：____________　　年龄：_________
　　工作单位：___________________________
　　职务：_______________________________
　　住址：_______________________________
　　电话：_________　　邮政编码：________
　　（如果是法人或其他组织的，写名称即可）
　　住所地：_____________________________
　　法定代表人：_________________________
　　职务：_______________________________
　　代理人：_____________________________
　　专利事务所：_________________________
　　地址：_______________________________
　　法定代表人：_________________________
　　职务：_______________________________
   
　　现委托________专利事务所________专利代理为委托人_______________的专利代理人。
　　代理人________ 、__________的代理权限：______________________________________________________________________

委托人：_________签名（公民用）
委托人：_____单位名称（法人用）
法定代表人：签名_______________
_________年________月________日