委托人：________________________________

    法定代表人／负责人姓名：_________职务：_________

    受托人：_____________________

    委托人是____国家／地区的公民／法人，现委托上述受托人代理对第____类第____号____商标进行如下“ˇ”评审事宜：

    口驳回商标注册申请复审案     口商标异议复审案

    口撤销注册商标复审案         口注册商标争议裁定案

    受托人代理上述评审事宜的权限为：参与《中华人民共和国商标法》及其《实施条例》和《商标评审规则》规定的本案有关评审活动。委托人特别声明包括下列第____项权限：

    ① 承认对方评审请求；

    ② 放弃或者变更评审请求；

    ③ 撤销商标评审申请。

委托人签字（盖章）_____

______年______月_____日