人民法院监视居住决定书(刑事案件用)

人民法院监视居住决定书(审批联)　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（刑事案件用）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(　　　　)　刑　字第　　号

　　┌─────────────────────────────────┐
　　│案 由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　├─┬────┬───┬────┬──┬─────┬────────┤
　　│被│姓　名　│　　　│性　别　│　　│出生年月日│　　年　月　日　│
　　│告├────┼──┬┴───┬┴──┴─────┴────────┤
　　│人│文化程度│　　│工作单位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　├────┼──┴────┴──────────────────┤
　　│　│住址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─┴────┼───────────┬────────┬─────┤
　　│执行机关　　│　　　　　　　　　　　│　监视居住期限　│个月　　　│
　　├─┬────┴───────────┴────────┴─────┤
　　│监│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│视│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│居│　　　　　　　　　　　　　　 经办人　　　　　　　　　　　　 │
　　│住│　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　│
　　│原│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│因│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─┼───────────────────────────────┤
　　│领│　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 │
　　│导│　　　　　　　　　　　　　　 批准人　　　　　　　　　　　　　 │
　　│审│　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　 │
　　│批│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└─┴───────────────────────────────┘
　　
　　本联存卷法院刑事诉讼文书样式49－2　　　　　　　　　　　　　　　　
　　人民法院监视居住决定书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(　　　　)　刑　字第　　号　　
　　根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条第一款的规定，决定对本院正在审理的　　　　　一案的被告人　　　　　　采取监视居住的强制措施。监视居住的期限为　　个月。在监视居住期间，被告人应当遵守以下规定：
　　(一)未经执行机关批准不得离开住处，无固定住处的，未经批准不得离开指定的居所；
　　(二)未经执行机关批准不得会见他人；
　　(三)在传讯的时候及时到案；
　　(四)不得以任何形式干扰证人作证；
　　(五)不得毁灭、伪造证据或者串供。
　　本决定由　　　　　　公安局执行。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(院印)
　　年　　月　　日
　　被告人宣布的时间：
　　年　　月　　日　　时　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　被告人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　样式49的说明　　
　　一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十七条第一款的规定制订，供各级人民法院在审理刑事案件中，对被告人采取监视居住强制措施时使用。
　　二、本决定应当向被监视居住的被告人宣布，并由被告人在决定书上签名。
　　三、本样式为填充式。决定书正本一式三份，一份向被告人宣布并签名后存卷；一份交给被告人收执；另一份连同监视居住执行通知书，送达负责执行的公安机关。