上诉人（原审原告）：叶××，女。

上诉人（原审被告）：××医院。

被上诉人（原审被告）：周××，男。

上诉人叶××与上诉人××医院及被上诉人周××为医疗损害赔偿纠纷一案，叶××于2007年2月2日向洛阳市老城区人民法院提起诉讼，请求：要求××医院和周××共同赔偿叶××医疗费x.40元、交通费2960.40元、住宿费2610元、误工费5000元、营养费1800元、在外地治疗的生活补助费540元（27天×20元）、残疾赔偿金x元、后期治疗费x元、精神损害赔偿金x元、鉴定费1300元，合计x.90元；要求确认周××书写的证明部分无效，即证明中“在别处装烤瓷冠后，无论发生何种情况，周××大夫不负任何责任”无效。原审法院于2009年8月20日作出（2007）老民初字第X号民事判决，叶××、××医院均不服，向本院提起上诉。本院于2009年3月15日受理后，依法组成合议庭，于2010年4月14日公开开庭进行了审理。上诉人叶××，上诉人××医院的委托代理人马××、宋×，被上诉人周××的委托代理人杨××到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审法院经审理查明：2005年2月25日，叶××因患牙病到位于洛阳市老城区X路××医院大门外南侧的××医院牙科治疗，由牙科医生周××为其诊治，行全口牙列烤瓷冠桥修复。叶××支出治疗费6100元。周××在为叶××治疗中未规范书写病历，病历内容非常简短，仅记载“①┼缺失，┼扭转。②┴烤瓷冠桥修复”。治疗后，因叶××感觉不适，由周××多次进行修复，仍未达到其满意，双方遂于2005年8月31日签订协议(标题为“证明”)，载明：“叶××┼烤瓷牙制作完成后，不能达到其本人满意，今拆除烤瓷冠，其本人到别处医院制作。现将烤瓷牙制作费陆仟壹佰圆整(6100元)退还叶××。另赔偿其人民币壹仟伍佰圆整(1500元)。注：①负责协调在别处医院制作烤瓷牙，为德国VITA(x)瓷粉颗／200元②负责协调在别处医院装烤瓷牙前的牙齿治疗费40元／颗，多出承担。在别处装烤瓷冠后，无论发生何种情况，周××大夫不负任何责任。签字人：周××叶××2005、8、31”。该证明双方各执一份，叶××将其所执证明中“在别处装烤瓷冠后，无论发生何种情况，周××大夫不负任何责任。”字样用笔划掉。当天，周××支付叶君娥7600元，叶××出具收条，载明“今收到周××大夫退烤瓷牙制作费陆仟壹佰圆整(6100元)、赔偿金额壹仟伍佰圆整(1500元)，合计柒仟陆佰元整(7600元)”。叶××于2005年8月29日到150医院以“上下牙修复治疗后感觉不适”为由就诊，经检查，叶××的牙齿属于不良修复体。处理意见：1、取模型咬合分析，与病人讨论病情，记录。2、建议重新修复。8月31日周明先将叶××的烤瓷牙拆除后，叶××于2005年9月2日到150医院复诊，由150医院为其重新制作烤瓷牙。期间，叶××支出医疗费6000元。至2005年12月，因150医院制作的烤瓷牙不能达到叶××满意，2006年2月22日，叶××到第四军医大学口腔医院就诊。2006年2月-12月、2007年1月-5月、2008年1月、2月，叶××多次到第四军医大学口腔医院治疗，该医院为其做了两次全烤瓷牙，还做了颞颌关节治疗，但仍未达到叶××满意。期间，叶××支出医疗费x.40元，支出住宿费2610元。叶××在治疗期间共支出交通费2464.40元(包括火车票、公交车票、出租车票支出)。2005年8月31日叶××与周××达成协议后，因对在其他医院治疗效果仍不满意，2006年4月-7月，叶××曾到××医院反映自己的牙齿治疗中存在的问题，要求赔偿，没有结果。同年8月18日叶××具状诉于该院要求交通医院赔偿因医疗过错造成的损失，同年11月10日撤诉，2007年2月2日以××医院和周××为被告再次诉于该院。又查明：2005年周××在为叶××治疗期间取得执业医师资格证书，但未经注册取得医师执业证书。在审理过程中，经被告周××申请，该院于2007年1O月29日通过洛阳市中级人民法院委托法源司法科学证据鉴定中心对原告叶××提交的2005年8月31日“证明”中正文末两行划痕的形成时间与其他内容的形成时间是否一致进行鉴定。法源司法科学证据鉴定中心认为该划痕不具备进行书写时间鉴定的检验条件，终结鉴定。经被告××医院申请，该院于2008年1月18日委托洛阳市医学会对××医院(周××)对叶××的治疗行为是否存在过错，是否构成医疗事故，医疗过错与损害后果之间是否有因果关系等进行鉴定。洛阳市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于同年3月12日出具《医疗事故技术鉴定申请不予受理的函》，认为因周××不能提供为患者诊治时的执业医师执业证书(有执业医师资格证书)，该纠纷不属其受理范围，决定不予受理。经原告叶××和被告××医院申请，该院于2008年4月14日通过洛阳市中级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对××医院(周××)对叶××实施的治疗行为是否造成损害后果、××医院(周××）对叶××的治疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与损害后果之间是否有因果关系进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心作出(京)法源司鉴[2008]医鉴字第x号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1、依据送检材料，本鉴定认为缺乏足以认定周××为叶××上、下颌牙进行磨小以做全烤瓷牙的医学病历材料证据。2、依据送检材料，本鉴定认为××医院是否涉及为叶××提供诊疗服务无法明确，请法庭查明判定。因原告叶××对鉴定意见书有异议，被告周××也提出其存在的笔误，该院经审查认为，鉴定意见书对该院委托的鉴定事项未作出明确的鉴定意见，而关于××医院与叶××之间是否形成医疗关系，并非委托鉴定项目，鉴定意见书第二条鉴定意见则对该问题进行了答复，显然超出了鉴定范围。因此，该院致函北京法源司法科学证据鉴定中心，要求其对该院委托的鉴定项目作出明确、具体的鉴定意见。该中心回函答复：1、因缺乏相关病历材料，无法确定××医院与叶××建立了医疗关系，因此××医院是否对叶××造成损害后果无法明确，××医院与叶××所诉损害后果之间因果关系在法医学鉴定方面缺乏材料给予确认，××医院对叶××医疗行为过错的认定，在法医学鉴定方面缺乏依据。2、因现有送检材料的缺陷，周××是否对叶××造成损害后果及损害后果的具体情况本次鉴定无法明确；因果关系方面也无法做出明确的意见；依据现有送检材料，周××对叶××进行了接诊，并就烤瓷牙的制作进行了相关工作，但缺乏相关详细的专科病历记载，因此，本次鉴定认定周××在病历书写方面不符合医疗法规的规定，在一定程度上也影响了医疗事实的分析和判断。对于周××是否对叶××的口腔牙齿进行了医疗行为的认定，现尚缺乏有效的医学材料，因此医疗行为过错的认定目前无法明确。经原告叶××申请，该院于2008年4月14日通过洛阳市中级人民法院委托河南金剑司法鉴定中心对叶××是否构成伤残及伤残等级、是否需要进行后期治疗、后期治疗费数额进行鉴定。该中心分别作出豫金剑司鉴中心[2008]临鉴字第X号司法鉴定意见书和豫金剑司鉴中心[2008]法医评字第X号司法评估意见书，其中第X号司法鉴定意见书分析认为：叶××因牙齿损伤就诊，目前其全口烤瓷牙，咬合关系紊乱，烤瓷牙冠磨损明显，张口轻度受限。参照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》，器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，有医疗依赖，生活能自理者，综合评定其伤残程度为八级；第X号司法评估意见书评估意见为叶××的后期治疗费用约需3万元。

原审法院认为:原告叶××、被告××医院和周××均认可位于洛阳市X路××医院大门南侧牙科诊所曾悬挂××医院牌子，虽然××医院和周××称该诊所系私自悬挂××医院牌子，与××医院没有关系。但根据该院调取的洛阳市卫生局2005年9月5日对××医院进行监督检查和行政处罚的卷宗材料，可以证明该牙科诊所系××医院内部科室，周××系××医院医生。因此，叶××在此由周××进行治疗与××医院形成医疗关系，××医院应对治疗行为承担民事责任。周××作为工作人员，对叶××进行治疗属履行职务行为，不承担民事责任，所以叶××要求周××承担赔偿责任，该院不予支持。周××个人与叶××签订协议(即“证明”)处理医患纠纷，事先未经××医院授权，事后未经××医院追认，协议对××医院不发生效力，不影响叶××要求××医院承担民事责任。因该协议只能约束叶××与周××，其是否有效与本案不属同一法律关系，叶××要求确认该协议部分无效，本案不予合并处理。叶××2005年2月至8月31日在××医院治疗，2006年4月要求××医院解决治疗中存在的问题，2006年8月18日诉于该院要求××医院赔偿因医疗过错造成的损失，未超过一年的诉讼时效期间，且诉讼时效因叶××提起诉讼而中断。同年11月10日叶××撤诉，诉讼时效重新计算，2007年2月2日叶××再次起诉，未超过诉讼时效期间。因此××医院和周××主张叶君娥起诉超过诉讼时效期间，该院不予采信。关于××医院对叶××牙齿具体做了哪些治疗，××医院未规范书写病历，双方都认可为叶××做全烤瓷牙的事实，但是否为叶××制备牙齿，双方存在争议。因××医院是为叶××做烤瓷牙的第一家医院，而制备牙齿是做烤瓷牙的必经程序，根据××医院病历和150医院病历、第四军医大学口腔医院病历，可以认定××医院为叶××进行了牙齿制备、安装烤瓷牙等治疗。周××辩称叶××的牙齿是在他处制备，自己只是按其要求取模型、制作烤瓷冠，证据不足，该院不予采信。豫金剑司鉴中心[2008]临鉴字第X号司法鉴定意见书认定叶君娥伤残程度为八级，已造成损害结果。关于叶××牙齿损害结果产生的原因，叶××虽在多家医院治疗，根据上述鉴定结论，参考专业人员的意见，该院认定叶××做全烤瓷牙这一方案是导致其伤残的根本原因，叶××的人身损害是在交通医院治疗阶段造成的。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项的规定，本案系因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构(即交通医院)就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。经交通医院申请，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的(京)法源司鉴[2008]医鉴字第x号法医学鉴定意见书不能证明××医院的医疗行为与叶××的损害后果不存在因果关系，也不能证明其医疗行为没有过错，该院推定××医院存在过错。因周××在为叶××治疗期间未经医师注册取得执业证书，叶××的人身损害不构成医疗事故，但××医院存在民事过错，且违反了《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”的规定，应承担侵权的民事责任。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条的规定，“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用”，叶××要求交通医院赔偿因人身损害造成的损失，该院予以支持。关于损失数额，叶××主张医疗费x.40元，其在150医院、第四军医大学口腔医院治疗支出医疗费x.40元，根据医疗费收款凭证和病历等相关证据可以确定，该院予以认定，叶××在其他医疗机构治疗支出231元，未提交病历和诊断证明，且部分票据为收据，该院不予认定；叶××主张误工费5000元，根据其提交的病历证明其因治疗多次误工，根据其提交的工资表可以证明因误工减少工资数额，但误工时间应从2005年8月31日其在××医院治疗终结时计算，计算至2006年12月(叶××本人主张计算至该月)为3765元；叶××主张交通费2960.40元，根据其就医地点、时间、人数、次数，该院确定为2464.40元；叶××主张住宿费2610元，因其多次到外地治疗，其住宿费2610元该院予认定；叶××主张残疾赔偿金x元(x元／年×20年×30％=x元)，根据叶××伤残等级，符合相关规定，该院予以认定；叶××主张精神损害抚慰金x元，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，该院酌情确定为5000元；叶××主张后期治疗费x元，因其构成八级伤残，该院已认定其伤残赔偿金，所以后期治疗费不予认定；叶××主张在外地治疗的生活补助费540元、精神损害赔偿金x元，没有法律依据，该院不予认定；叶××主张营养费1800元，因其未提交医疗机构关于营养费的意见，该院不予认定。综上，该院认定叶××损失数额共计x.80元。叶××主张鉴定费1300元，有鉴定机构、出具的发票为证，该院予以认定，并根据《人民法院诉讼收费办法》决定当事人双方应负担的数额。叶××要求交通医院赔偿x.90元，超出部分该院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国合同法》第四十八条第一款、《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款的规定，经该院审判委员会讨论，判决如下：一、被告洛阳市交通医院于本判决生效后十日内赔偿原告叶××医疗费、误工费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计x.80元；二、驳回原告叶君娥其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5370元，由叶××负担1770元，××医院负担3600元(叶××已垫付，待执行时由××医院付给叶××3600元)。本案鉴定费1300元，由叶××负担700元(系后期治疗费鉴定费)，××医院负担600元(系伤残评定鉴定费，叶××已垫付，待执行时由××医院付给叶××600元)。

宣判后，叶××不服原审判决向本院提起上诉称：请求改判一审法院部分判决，增加精神损害抚慰金数额，上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决书中称：“本院已认定其伤残赔偿金，所以后期治疗费不予认定”。我认为“伤残赔偿金”与“后续诊疗费”是两个不同的范畴，两个不同的概念。伤残赔偿金是对我八级伤残的赔偿，“后续治疗费”实际是器官功能恢复所需的残疾辅助器具(假牙)的制作安装费用。2008年2月26日，第四军医大学口腔医院特诊科的医疗病历明确记载：……拆除不良修复体，酌情进行牙体、牙周治疗后，重新修复。河南金剑司法鉴定中心的第X号评估意见书明确记载：……其后期需纠正咬合关系，重新安装烤瓷牙，费用约需三万元人民币。根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案的司法解释的有关规定，后续治疗费应予以认定。因此，要求上诉法院增加后续治疗费的判决。我原主张精神损害抚慰金1.5万元，一审法院只判决0.5万元，明显过低。我的身体健康及精神上受到的损害，远远不是这区区X.5万元能以弥补的。我受到的损害严重影响正常生活，注定是终身痛苦的。因此，要求上诉法院增加精神损害抚慰金数额的判决。以上上诉请求请予以支持。

宣判后，××医院不服原审法院判决向本院上诉称：请求撤销一审错误的判决，重新认定事实，依法作出判决，本案全部的诉讼费用由叶××负担。事实与理由：一、上诉人与本案一审另一被告周××在本案事发时无隶属关系。一审《判决书》认定有所谓的“隶属关系”是错误的。周××是于2005年2月25日开始至2005年8月31日与一审原告叶××发生纠纷的，在这个期间，周××是上诉人单位附近的个体诊所医师，不是上诉人单位的人员，周××在这期间的任何行为与上诉人无关。一审法院在未查明这一关键事实的情况下做出与事实不符的错误判决是渎职行为。从一审被告周××的陈述，答辩及相关证据已经说明周××与被上诉人无任何隶属关系。(一)周××系个体牙医，证据10份在卷资证。(二)关于周××是否属××医院职员，相关证据均已显示：①周××2005年9月1日前系个体牙医，在王医生诊所行医，与叶××形成加工制作烤瓷牙的过程发生在2005年2月25日，与叶××的纠纷属于其个体诊所所为，且已于2005年8月31日自行协商解决完毕。②在处理完与叶××的纠纷后，2005年9月2日周××提出申请调入上诉方工作。在征得上诉方同意并向上级主管部门(二运公司劳资处)上报后，周××开始在上诉方试用。2005年9月5日，市卫生局卫生监督中心到××医院检查工作，现场检查笔录、处罚书和××医院的整改意见显示有周××。特别要说明其时间是在周××与叶××发生纠纷及处理完纠纷之后。2005年9月1日以前，周××的一切行为与上诉方无任何关系。周××2005年9月2日提出调入上诉方的事宜，因企业改制未办成，至今仍系个体牙医，与上诉方也无任何隶属关系。详见周××的说明和二运公司劳资处的证明。综上所述：①周××2005年9月1日前系个体牙医，与上诉方无任何隶属关系：在此之前所发生的一切行为纠纷由其自己承担。②卫生行管部门的检查、处罚及上诉方的整改意见发生在2005年9月1日以后，与本案无关。③法院一审判决认定事实错误，仅靠“推定”进行判决是错误的，应依法撤销。二、本案一审被告人周××与一审原告叶××形成的是加工承揽关系，双方无诊疗行为。从一审原告和一审被告周××双方在庭审时出具的他们之间的原始证据(病历、协议说明书、退款收条)均已证实，双方只是叶××请周××加工制作牙冠和牙冠桥修复。叶××认为周××制作得不合适双方就签订了退款合同。双方并没有发生诊疗行为、手术行为。周××亦没收任何诊疗费，双方不存在诊疗关系。从被上诉人叶××一审提交的证据(1)门诊病历(2.25)记载显示：①┼┼扭转，②┼烤瓷；烤瓷冠桥修复：（今交500元）周（2）证明：叶××┼烤瓷牙做完成后，不能达到其本人满意，今拆除烤瓷冠。其本人到别处医院制作，现将烤瓷牙制作费6100元退还叶××，另赔偿人民币1500元。2005.8.31。两份证据充分证明双方形成的承揽加工关系，支付的费用是制作费用，且已一次性进行赔偿损失费，且双方均已履行；(3)(京)法原司鉴【2008】医鉴定第x号法医学鉴定意见书分析说明：记载(一)关于被鉴定人就诊时病情和治疗行为无法明确被鉴定人口腔牙齿病情的状况：缺乏足以认定周××为患者上、下颌牙进行磨小以做全烤瓷牙的医学病历证明。鉴定意见：依据送检材料本鉴定认为缺乏足以认定周××为被鉴定人叶××上、下颌牙进行磨小以做全烤瓷牙的医学病历材料证据。综上二方面充分显示双方形成的是承揽加工服务合同关系，而不是医疗服务合同关系，故认为一审认定事实不清。三、被上诉人叶××的病情损害、咬合关系紊乱是何人造成。一审法院推定原告叶××的损害为周××所为，从相关证据及事实证实叶××几次治疗、拔牙均不是周××所为。周××只仅仅为其制作加工牙冠，叶××试戴后不合适就要求退了款。在叶××的整个诊疗和反复多处制作牙冠的过程中，周××制作牙冠只是其中的一次，且只是制作牙冠。牙疾的形成认定是周××所为是冤枉的。在多处治疗的费用及其杂支费用让周××及被上诉人承担是不公正的。从一审审理过程中，从被上诉方提供的相关证据中业已证实：(一)被上诉人从未到上诉人方处就诊，也没有上诉人方为其进行诊疗、处理行为的证据，双方无医疗服务合同关系。(二)被上诉人与原审被告周××形成的是承揽烤瓷牙加工服务关系，并无拔牙整牙等诊疗行为，发生纠纷后双方已达成协议退还制作费，且一次性予以误工补偿。一审法院仅依此判定叶××的咬合关系紊乱是周××所为，实为误判。(三)原审被告周××与上诉方无任何人事、行政法律关系。原审被告周××系个体牙医其本人具有完全民事行为和处理纠纷的权利，他与一审原告叶××达成的协议是双方真实意思表示，不违反法律规定、合法有效，与上诉人无任何关系，更不需要上诉人同意认可。一审认定协议未经上诉方同意属无效。实属错误。(四)被上诉人叶××在原审被告周××牙科只是进行制作烤瓷冠桥修复而未进行其他行为，不能证明被上诉人叶××咬合关系紊乱，系一审被告周××所为。(五)庭审中被上诉人叶××提供证据显示，曾先后在十余家个体诊所和医疗机构进行诊疗，且病历记载医疗机构告知拔牙会造成严重不利后果，但其坚持自己意见要求拔牙并在病历上签字后果自负。到目前还在继续治疗，由此可见被上诉人咬合关系紊乱，并不是周××制作烤瓷牙所致，而是先后在十余家医疗机构进行诊治所致。一审判决回避这一关键事实，在事实不清、证据不足、责任不明的情况下，错误的判决为由周明先所造成，由上诉人承担责任并予以赔偿，于法无据，应予以撤销。四、本案严重缺少当事人：一审原告叶××在法庭提交的各种病历，显示其先后到过十余家医疗和个体诊所治牙和拔牙，最后才形成的这种状况，周××既不是第一家又不是最后一个，如何形成的损害状况，明显缺少其他当事人。一审应当依法向被上诉人释明，本案当事人缺如，事实无法查明，责任无法认定，应当告知其追加当事人到庭的义务，同时根据民诉法之规定，应依职权追加当事人，由于一审合议庭审判人员的渎职行为，有关涉案的当事人遗漏，导致一审原告叶××咬合关系紊乱的损害事实无法查明。各当事人应承担的责任度、赔偿比例无法认定。而一审判决将责任及赔偿全部强加于一审被告周××及与周××无任何关系的上诉人，应依法撤销。综上四个方面一审判决书认定事实不清，适用法律不当，属枉法裁判应依法撤销。

上诉人叶××针对上诉人××医院上诉请求的事实与理由答辩称：首先，我认为一审法院认定周××与××医院存在隶属关系，事实清楚，判决该院承担赔偿责任是公正的。一、周××不是个体医生，是该院口腔科医生，而且是主任职务，该事实己被洛阳市卫生局监督科出具的证明与一审法院到洛阳市卫生局调取的卷宗资料所证实：2005年9月5日，由院长助理马××陪同对××医院进行执法检查，其中检查了口腔科，在门诊一楼门面房，现场检查笔录有马×ד记录属实”的确认签字；同时发现，口腔科负责人：周××，职务：科室主任，为助理医师，有单独为患者治疗的门诊登记记录，现场检查笔录有周××本人“以上笔录属实”的认可签名；检查《洛阳市交通医院门诊登记本》发现，在2005年7月14日至9月3日期间，接诊医生均为周××，该登记本上有该院医政科长张×ד与原件相符”的确认签名；卫生监督意见书载明：立即停止非卫生技术人员郭××、张××、周××等人的医疗诊疗活动，有马××的确认签名；洛阳市卫生局对此做出行政处罚(详见卷宗资料)。××医院称：“2005年9月1日前周××的一切行为与该院无任何关系”，那么马××、张××的确认签名如何解释，与其说不存在隶属关系，倒不如说是在推卸责任，以上事实证据充分证明周××是以××医院的名义对外经营，因此周××的治疗行为是代表××医院的职务行为，一审法院对此事实认定无误。二、××医院称：“周××与原告叶××形成的是加工承揽关系，双方无诊疗行为”不是事实。该院与我之间已形成医疗服务合同关系。1、2004年12月下旬，我因龋齿到交通医院牙科治疗，周××对我实施了诊治行为，称洞牙不能修复，只能拔除与两侧牙一起做烤瓷牙，先后拔除龋齿2颗。2005年2月25日复诊，周××建议做全口烤瓷牙，先后将上、下颌健康牙齿破坏磨小，制作安装上、下颌全口烤瓷牙，支付治疗费6100元。周明先出具了“××医院牙科门诊病历”，载明：“(1)┼缺失、┼扭转，(2）┼烤瓷牙冠桥修复，今交500元，周”。治疗后，因极度不适，周××多次修复无效，主动提出退还诊疗费6100元，赔偿人民币1500元，并负责安排解放军150医院修复专家王××重新制作修复。同年8月31日，周××亲笔书写了赔偿“证明”，其目的是终结此医疗纠纷(内容详见证明)。周××对本人书写的门诊病历与赔偿证明这两份证据均予以认可，因此足以证明该院为我提供了牙齿治疗服务的事实存在；2、根据最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，××医院为完成举证责任，2008年1月至4月两次向法庭提出鉴定申请，证明该院己承认与我形成医患诊疗关系；3、北京法源司法证据鉴定中心作出的[2008]医鉴字第x号法医学鉴定意见书，虽然“依据送检材料认为缺乏足以认定周××对我上、下颌牙齿进行磨小以做烤瓷牙的医学病历材料”，但不能证明××医院的医疗行为与我的损害后果没有因果关系，也不能证明医疗行为没有过错。该中心的回函答复中载明“……依据现有送检材料，周××对叶××进行了接诊，并就烤瓷牙的制作进行了相关工作，但缺乏相关详细的专科病历记载，因此本次鉴定认定周××病历书写方面不符合医疗法规的规定，在一定程度上也影响了医疗事实的分析和判断……现尚缺乏有效的医学材料，因此，医疗行为过错的认定目前无法明确”，以上事实证据充分证明该院与我形成的是医疗服务关系，且存在病历书写不符合医疗法规的规定，在一定程度上影响了医疗事实的分析和判断。三、××医院称：“叶××的病情损害、咬合关系紊乱是何人造成”其目的是妄图逃脱责任，该院应承担不存在医疗行为过错的举证责任。1、我因患2颗龋齿到该院就诊，被周××错误拔除，有证人尤××的证词，在2006年1O月的庭审中，尤××己出庭作证，并接受被告代理人的发问。证明我在该院就诊、被拔牙；2、在一审庭审中，周××代理人承认“大约在2005年初，叶××确实到该诊所由周××为其治过牙病，治疗的只是一般牙病……”，不仅证明该院与我医患关系成立，而且证明我的健康牙齿未在别的医院被破坏磨小；3、周××书写的门诊病历载明：“2005年2月25日(1）┼缺失、┼扭转，(2)┼烤瓷冠桥修复，今收500元、周。”该病历证明是周××将牙齿磨小后，做全口烤瓷牙的，否则如何知道上颌前牙是扭转的；4、该院一再声称：我的牙齿是在别的医院磨小后，才到该院安装烤瓷牙的，周××为何不规范书写初诊与复诊的门诊病历对这一重要事实为何不记入门诊病历中，证明医疗行为存在过错；5、周××为何主动提出退还医疗费6100元，赔偿人民币1500元，并负责协调安排医院重新修复，承担牙齿的治疗费用……。证明周已知医疗行为过错及损害后果严重，才做出如此决定。以上事实证据充分证明我的健康牙齿是被××医院医生周××一手破坏磨小后，做全口烤瓷牙的，是这一错误治疗方案造成我八级伤残。6、××医院无视证据，信口雌黄，胡说“我曾先后在十余家个体诊所和医疗机构进行治疗，且病历记载医疗机构告知拔牙会造成严重不利后果，但坚持自己意见要求拔牙，咬合关系不是周××所致，而是在十余家医疗机构所致”，我未曾在十余家医疗机构诊治，在蓝天、丽春路诊所、涧西区机关门诊部都是按照医生的吩咐取模型、加高塑料颌垫，而不是治疗牙齿，到150医院是周××安排的。要求拔除┼后牙并不是自己意见，而是150医院专家为排除咬合干扰的需要(见150病历第9页)，因降颌后仍干扰咬合关系，才要求拔除的，只能引起消瓷或远中不光泽的后果(见150病历第10页)，由于150医院的医治无效，才求诊于第四军医大学口腔医院。这两家权威医院没有对牙齿造成伤害，而是替××医院收拾残局的，同时两家医院的病历证明，造成八级伤残是由周××一手所致。四、××医院声称“本案严重缺少当事人，周××既不是第一家也不是最后一个，如何形成的损害状况，明显缺少其他当事人，……导致一审原告损害事实无法查明，责任无法认定”，交通医院指责一审合议庭审判人员的行为渎职，与其说审判人员的渎职，倒不如说是××医院及其代理人的失职。近四年时间，为何不向法庭告知应追加当事人的名称或姓名并举证支持其主张的观点；为何不根据最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定，出具该院的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的有力证据。否则，就应对医疗行为过错造成的损害后果，承担全部民事赔偿责任。综上所述，一审法庭认定事实清楚，判决交通医院承担民事赔偿责任是公正的。

上诉人交通医院针对上诉人叶××上诉请求的事实与理由答辩称：①上诉人××医院与上诉人叶××无医疗服务关系和行为，其损害后果与我院无任何责任。②周××系个体诊所，与我院无任何行政及业务关系，其行使权利合法。③上诉人叶××与被告周××的服务行为均已处理，且已履行完毕，符合法律规定。④上诉人叶××自认先后在十一个医疗机构诊治，其损害后果何人所为，难以确定，本案遗漏适格当事人，一审认定事实不清、判定错误应依法撤销。⑤司法鉴定已明确上诉人叶××的损害与我院无关。⑥上诉人叶××目前仍在治疗中，故伤残等级鉴定程序违法，不予认定，后果及责任由其自行承担，我院将对其违法行为及后果保留诉讼权利。⑦上诉人叶××上诉请求于法无据，应依法裁定驳回上诉请求。综上所述，交通医院认为一审认定事实不清，适用法律不当、判决错误应依法撤销。上诉人叶××上诉请求于法无据，应依法裁定驳回，维护上诉人××医院的合法权利，彰显法律公正性、严肃性。

被上诉人周××针对上诉人叶××、××医院的上诉请求及事实理由答辩称：一、答辩人与叶××没有形成医患诊疗关系，一审认定事实有误。2005年2月答辩人跟随个体诊所服务，叶××找来要求被上诉人帮其加工制作牙冠桥即牙套业务，被上诉人便按其在别处制备过的石膏模型帮其加工制作，然后安装试用半年后叶××认为不合适，就闹到被上诉人处要求退款。为了息事宁人，被上诉人与叶××签订了解决问题协议说明书，给叶××退了加工制作费，并作了赔偿，双方履行本合同完毕，再无发生任何争执。被上诉人与叶××只能形成的是一般的加工承揽合同服务，没有形成诊疗关系。二、本案原告起诉被上诉人时，已超过诉讼时效。被上诉人为上诉人叶××制作加工牙套至今已五年多了，从双方签订的协议说明书并履行协议完毕到她起诉被上诉人时已过18个月，已超出人身损害赔偿、医患纠纷、可变更合同的一年时限。三、叶××目前的假牙不合格状况与答辩人没有关系。根据司法鉴定书的鉴定，叶××是当前安装的假牙不合格，不是以前的，目前的这是被上诉人制作安装的吗不是被上诉人，既然不是被上诉人所为，时隔五年，又经历了电力医院等九家医院和个体牙医的诊治，有何根据证明该状况与被上诉人有关系呢四、上诉人叶××应对自己口腔的现状负责。从案卷中可以得知，叶××找地方治牙或加工牙套，被上诉人不是第一家也不是最后一家，如果是被上诉人的错，为何你当时不提鉴定，双方签订解决协议时为何不提有病乱投医、不讲科学，不听150医院等部门医生的警告一意孤行，经历八、九家治疗，能明确是哪一家的责任吗退一万步来讲，就是都有责任，被上诉人只是九分之一的责任，而且已经按双方协议赔偿，履行过了。上诉人造成这样的现状，只能自己负责任。五、金剑司法鉴定中的制作的两份鉴定有误，不能当证据使用：一是对检查摘要有错误，先入为主；二是送检材料不全面，导致错误，这从《鉴定书》上可证实这种错误。

本院审理查明的事实与原审法院审理查明的事实相一致。

本院认为：上诉人叶××、上诉人××医院和被上诉人周××均认可位于洛阳市X路××医院大门南侧牙科诊所曾悬挂××医院牌子，虽然××医院和周××称该诊所系私自悬挂××医院牌子，与××医院没有关系，但根据一审法院调取的洛阳市卫生局2005年9月5日对××医院进行监督检查和行政处罚的卷宗材料，能够证明该牙科诊所系××医院内部科室，周××作为××医院医生，对叶××进行治疗属履行职务行为，因此叶××在周××先、处进行治疗与××医院形成医疗关系，××医院应对治疗行为承担民事责任。周××个人与叶××签订协议(即“证明”)处理医患纠纷，事先未经××医院授权，事后未经××医院追认，协议对××医院不发生效力，不影响叶××要求××医院承担民事责任，因该协议只能约束叶××与周××，其是否有效与本案不属同一法律关系，叶××要求确认该协议部分无效，原审法院对该部分不予合并处理并无不当。关于××医院上诉主张与叶××未形成诊疗关系问题，××医院未规范书写病历，叶××的人身损害是在××医院治疗阶段造成的，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项的规定，本案系因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构(即交通医院)就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，原审法院经交通医院申请，委托北京法源司法科学证据鉴定中心出具的(京)法源司鉴[2008]医鉴字第x号法医学鉴定意见书不能证明××医院的医疗行为与叶××的损害后果不存在因果关系，也不能证明其医疗行为没有过错，周××在为叶××治疗期间未经医师注册取得执业证书，叶××的人身损害不构成医疗事故，但××医院存在民事过错，且违反了《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”的规定，应承担侵权的民事责任，原审法院据此推定××医院存在过错并与叶××形成诊疗关系并无不当；上诉人××医院上诉称其与周××不存在隶属关系、叶××不存在医疗关系、本案遗漏当事人、叶××与周××系加工承揽合同关系的主张没有事实和法律依据，本院不予支持。关于叶××主张精神损害抚慰金x元问题，原审法院根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》精神和本案情况，酌情确定精神抚慰金为5000元并无不当。关于叶××主张后期治疗费x元问题，因其构成八级伤残，但河南金剑司法鉴定中心第X号司法评估意见书评估意见为叶××的后期治疗费用约需3万元，所以××医院应赔偿叶××后期治疗费3万元。被上诉人周××虽然对原审法院判决有异议，但鉴于其在法定期限对原审法院判决未提出上诉，且其答辩理由不足，故对其答辩主张本院不予支持。综上，上诉人叶××上诉提出后期治疗费x元的主张成立，本院予以支持；上诉人叶××的其他上诉主张，依据不足，本院不予支持；上诉人××医院的上诉主张，依据不足，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第（一）（三）之规定，经合议庭评议，判决如下：

一、撤销洛阳市老城区人民法院（2007）老民初字第X号民事判决第二项，即“驳回原告叶××其他诉讼请求”。

二、变更洛阳市老城区人民法院（2007）老民初字第X号民事判决第一项“被告洛阳市××医院于本判决生效后十日内赔偿原告叶××医疗费、误工费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计x.80元”为“上诉人洛阳市××医院于本判决生效后十日内赔偿叶××医疗费、误工费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后期治疗费x.80元”。

三、驳回上诉人叶××的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案一审案件受理费5370元，由上诉人叶××负担931元，由上诉人××医院负担4439元(叶××已垫付，待执行时由××医院付给叶××4439元)；本案一审鉴定费1300元（其中后期治疗费鉴定费700、伤残评定鉴定费600元），由上诉人叶××负担226元，由上诉人××医院负担1074元(叶××已垫付，待执行时由××医院付给叶××1074元)。本案二审案件受理费5370元，由上诉人叶××负担931元，由上诉人××医院负担4439元。

本判决为终审判决。

审判长翟涛

审判员祖萌

审判员刘龙杰

二O一O年六月十三日

书记员王璐