上诉人（原审原告）：李某某,女,汉族,71岁。
委托代理人:徐某某,男,X年X月X日出生,特别授权。
委托代理人：付银锋,河南天工唯真律师事务所律师,一般代理。
上诉人（原审被告）：河南科技大学第二附属医院,住所地：洛阳市西工区X路X号。
法定代表人：杨某某,该院院长。
委托代理人：蒋某某,该院医生,特别授权。
委托代理人：张瑞喜,河南大鑫律师事务所律师,特别授权。
上诉人李某某与河南科技大学第二附属医院（以下简称河科大二附院）医疗损害赔偿纠纷一案，均不服洛阳市西工区人民法院（2008）西民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。上诉人李某某的委托代理人徐某某、付银锋，上诉人河科大二附院的委托代理人蒋某某、张瑞喜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：原告李某某既往有脑梗塞病史遗留右侧肢体功能障碍,2008年1月28日,原告李某某因左侧肢体麻木无力入住被告河科大二附院住院治疗,入院诊断为:急性脑梗死,心律不齐—房颤。入院当晚原告李某某出现病情变化,被告方医生给予尿激酶溶栓治疗,溶栓后,原告李某某夜间间断出现烦躁不安,左侧肢体麻木无力。2008年1月30日、2月2日,医院对原告李某某行腰椎穿刺脑脊液置换术,2月5日,对原告李某某行颅脑内血肿碎吸术,2月13日,对原告李某某行血肿冲洗术,2月15日,行腰椎穿刺脑脊液置换术,2月19日后,病程记载原告李某某基本为昏迷状,3月3日,原告李某某神志清,认知障碍,3月20日记载血肿已吸收,之后,病程记录原告李某某神经系统方面病情基本稳定。2008年6月23日,原告的伤残等级经鉴定为二级伤残。2008年9月10日,原告李某某出院。
诉讼中,原告李某某申请对被告的诊疗行为是否有过错、及与原告伤残等级结果之间的因果关系、参与度进行司法鉴定,本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定,北京法源司法科学证据鉴定中心分析说明认为:l、医院入院诊断成立,对于原告争议联合用药时使用过阿司匹林、奥扎克雷纳注射液问题,请法庭查证,可以说明的是,对于腔隙性脑梗塞联合使用阿司匹林和奥扎格雷药物,目前学术观点不完全一致,在临床实践中两种药物联合使用会增加出血危险发生的几率,应慎用且密切注意病情变化;2、原告于2OO8年1月28日晚上出现病情变化,给予尿激酶溶栓治疗,溶栓治疗具有其适应症、禁忌症和危险情况,在临床属于特殊治疗方法,故医院在溶栓前应对患者症状、体征进行检查、记录和临床分析,治疗前应向患者进行告知,包括患者病情、治疗方法、治疗风险等,并履行签字同意程序。本案病程记录中未见2008年1月28日晚上原告病情变化后医师检查、诊断分析记录,也未见向原告或其家属告知的书面记载,存在医疗缺陷。现有医学研究认为,超早期溶栓治疗对于改善急性脑梗塞患者预防有积极作用,但同时也指出脑出血是其主要、严重的并发症，溶栓前应完善血小板、凝血功能等检查,特别是排除脑出血。原告入院查体见神志清楚，颅神经检查正常,双侧肢体肌力Ⅳ-V级,提示其病情较轻。对于患者在住院过程中出现的病情变化,进行特殊检查、治疗，医师均应及时书写病程记录。护理记录显示原告于2008年1月28日夜间发生病情变化,行溶栓治疗,但病程中未见相应的记载,在病历记录上存在缺陷。从2008年1月29日上午病程记录记载原告2008年1月28日夜间的病情变化,应引起临床注意。从原告在静态起病,未见明显颅内高压表现,医学理论上多考虑为缺血性脑血管疾病,但临床实践中患者病情变化具有多样性,而头颅CT是目前脑血管疾病定性诊断的最主要依据,故临床在此时考虑行溶栓治疗前,对原告复查头颅CT以排除脑出血,则能体现出慎重行医,履行医疗危险注意义务,2008年1月29日上午医师查房记录已体现应复查头颅CT排除脑出血的诊疗思维。故医院未对原告复查头颅CT而进行溶栓治疗,未能履行必要的医疗危险注意义务。3、审查护理记录,见2008年1月29日晨7时记载原告溶栓治疗后夜间间断出现烦躁不安,左侧肢体麻木无力,但病程中未见专科医师对其症状、体征等记录。医方陈述材料记载原告家属未再向值班医生、值班医师、护士反映其病情,本案原告为一级护理,且实施溶栓治疗,护士应定时观察其病情,并及时向医师汇报,故医院在原告溶栓治疗后的病情观察方面存在缺陷。病历中见神经内科请外科会诊符合医院工作制度,病历中见外科会诊记录建议可继续药物治疗,亦可行椎颅血肿碎吸术。听证会上医方陈述曾请外院会诊意见不适合行椎颅血肿清除术,送检病历中未见该会议记录,该会议记录请法庭查证。审查病程记录及长期医嘱,见医院给予脱水、营养脑神经等药物治疗,且与2008年1月30日、2008年2月2日行腰椎穿刺脑脊液置换术,临床实践中对于不能行椎颅、钻颅血肿清除术的脑出血患者,行脑脊液置换术疗效评价也是确切的。故医院在诊断原告脑出血后给予了相应的治疗。但从原告头颅CT所见脑出血量较多,位置较接近颅骨,且有破入脑室情况,治疗原则应为早期手术清除血肿以改善预后。4、本次鉴定由法院组织在洛阳市中心医院对原告行临床学检查,从法院补充送检的病历材料见原告主要存在言语欠流利、右侧肢体肌力下降、右侧躯体浅感觉减退及认知能力障碍。复查头颅CT片示双侧多发脑软化灶、脑梗塞改变,以及脑萎缩表现。原告遗留语言、肢体、认知功能障碍,与其反复脑梗塞、脑出血遗留脑软化灶均具有相关性。综合上述分析,鉴定意见为:1、河科大二附院在对李某某的诊断过程中存在医疗过失;2、河科大二附院的医疗过失与李某某目前机体功能障碍状况具有一定因果关系,法医学参与度评定为C级（C级－理论系数值50%－参与度参考范围40-60%）。2009年6月12日,原告李某某的后期治疗费经评估为:1、康复医疗费x元左右;2、并发症对症支付治疗费每年需3000元左右。对于鉴定部门请求法院查证的问题:经查,河科大二附院住院一日清单显示有阿司匹林片、奥扎格雷纳注射液的收费记录,应认定河科大二附院给予李某某阿司匹林片口服、奥扎格雷钠注射液静滴。诉讼中,河科大二附院始终未能提交外院会诊李某某不适合行椎颅血肿清除术的证据,对河科大二附院所称请外院会诊的事由不予认定。原告李某某因医疗损害所受物质损失为:继续治疗费x元(康复医疗费x元+并发症对症支付治疗费3000元/年×10年),住院期间护理费x元(乔莉3200元+刘华6820元+廉娟3900元+刘晓梅2960元+陈耐凡590元+周会兰1555元),定残后护理费x元(2008年河南居民服务业和其它服务业平均工资x元/年×10年),住院期间伙食补助费7200元(30元/天×240天),营养费1830元(10元/天×183天),残疾赔偿金x.09元(河南省2008年城镇居民可支配收入x元/年×11年×90%),残疾用具费530元,复印费180元，上述费用合计x.09元。
原审认为:被告河科大二附院在对原告李某某诊疗过程中存有如下过错:1、联合使用阿司匹林和奥扎格雷药物增加了原告脑出血危险发生的几率;2、在未排除原告脑出血的情况下进行溶栓,未履行必要的医疗危险注意义务;3、原告夜间发生病情变化,行溶栓治疗后,未见相应记载;4、在溶栓治疗后对原告病情观察方面存在缺陷；5、发现患者脑出血后未及时采取早期手术治疗。被告河科大二附院的上述过错行为与原告目前肌体功能障碍状况具有因果关系,对造成原告李某某的损害负主要责任,应承当相应的民事赔偿责任,原告要求的医疗费,其与医院尚未结算,待双方结算后再行解决,其他赔偿数额,本院依法计赔。被告河科大二附院过错行为致原告李某某二级伤残,应赔偿原告李某某精神损害抚慰金。原告李某某自身患有脑梗塞、脑萎缩的疾病,亦是造成其自身目前机体功能障碍的原因之一,可减轻被告河科大二附院的赔偿责任,具体比例以20%为宜。鉴定部门对被告河科大二附院的医疗过错分析较为准确,但结论与分析不尽吻合,结论中医院在对李某某脑出血的诊疗过程中存在医疗过失,法医学参与度评定为C级(理论系数值50%－参与度范围40%－60%),但根据鉴定部门的分析,造成原告李某某脑出血的主要过错在被告,原告入院时是否患有脑出血,被告没有证据证明,从鉴定部门的分析意见及法院查证的事实看,被告河科大二附院的医疗过错是导致原告李某某脑出血的主要原因,而鉴定结论恰恰回避了这一关键问题,故鉴定部门对被告医疗过错参与度的评定,本院不予采信。综上,依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十一条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的规定,判决如下:一、被告河南科技大学第二附属医院于判决生效后七日内赔偿原告李某某物质损害赔偿金x.87元。二、被告河南科技太学第二附属医院于判决生效后七日内赔偿原告李某某精神抚慰金x元。三、驳回原告李某某的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3290元、鉴定费x元,合计x元,原告李某某承担3700元,被告河南科技大学第二附属医院承担x元。
李某某上诉称：上诉人于2008年1月28日因患腔隙性脑梗塞出现左侧肢体麻木,自服大活络丹后症状缓解,为求进一步治疗入住被上诉人河科大二附院,由于被上诉人任用不具有神经内科医师资质的工作人员,盲目不规范用药后造成上诉人发生病情变化,在诊断不明情况下被上诉人对上诉人又盲目进行溶栓治疗,并在造成上诉人脑出血后更未及时正确处置,最终导致上诉人二级伤残。上诉人虽然患有腔隙性脑梗塞,但自服大活络丹后症状缓解,并非是造成目前二级伤残的原因之一;上诉人的“不影响日常生活”状况经过被上诉人的一系列诊疗错误,发生了严重的危及生命的脑出血,并最终被目前的二级伤残取代;在出现一系列诊疗错误并造成上诉人残疾后,被上诉人不是认真吸取经验和教训,而是为掩盖事实,恶意编造“请外院会诊意见不适合行锥颅血肿碎吸术”的谎言、篡改病历(见病历中篡改的电图报告单),严重违背了医院救死扶伤的基本职业道德和法律规定;被上诉人任用不具有神经内科医师资质的工作人员行使神经内科诊疗工作,严重违反执业医师法的有关规定,应当依法认定被上诉人非法行医。综上,上诉人认为:一审法院在认定被上诉人一系列诊疗错误后,没有对被上诉人非法行医及篡改病历问题进行分析,而对于非法行医及篡改病历问题等违法行为,相关法律明确规定应当承担民事侵权的法律责任;被上诉人一系列诊疗错误与上诉人的二级伤残之间具有明显、直接的因果关系,而一审法院要求上诉人对自身疾病承担20%责任的认识有失偏颇,因为上诉人自身疾病与二级伤残之间没有任何因果关系。因此,被上诉人应当对上诉人所造成的二级伤残承担全部赔偿责任,恳请贵院依法改判为被上诉人河南科技大学第二附属医院承担全额赔偿责任，变更一审判决第一项的赔偿金额为x.9元，本案一、二审诉讼费及鉴定费全部由被上诉人承担。
河科大二附院答辩称：李某某上诉无事实根据。一、非法行医不是事实。二、李某某的女儿在答辩人医院工作，作为家属，在诊疗程序上与其他病人有所不同，所以篡改病历之说不属实。三、一审判决对责任比例划分不合理。故应驳回李某某的上诉。
河科大二附院上诉称：一、原审程序违法。1、原审依据的李某某损害后果的二级伤残的鉴定结论,系李某某单方委托鉴定,剥夺了上诉人选择鉴定机构的权利和对检材进行质证，以及对鉴定人员审查回避的权利。2、进行鉴定的时机不符合规定,在尚未出院治疗终结时即委托鉴定,其结论不具客观性。3、鉴定结论在程序不合法前提下,没有在2009年8月3日的庭审过程中接受双方的质证,更剥夺了上诉人要求鉴定人出庭接受双方质询的权利。二、事实认定错误。1、损害后果的结论不合法,导致残疾赔偿金、护理费等各项赔偿数额缺乏合法基础。2、涉及专业性技术问题委托法定专业机构进行鉴定后,对于鉴定结论中因果关系与参与度的结论,原审法庭应予采信,其自由裁量中扩大上诉人责任部分,缺乏合法与合理性。3、造成现在后果的重要原因是被上诉人的自身疾病,上诉人应予承担的是可以降低和因为过错扩大的部分,原审无视医疗高风险、复杂性的客观事实,过分苛责上诉人是不公的。综上所述,原审程序违法,认定事实错误,判决结果严重不公,请求撤销原判第一、第二项，改判减少上诉人承担责任x元，维持第三项内容，或者发还重审，本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。
李某某答辩称：一、对方称程序违法无事实依据。答辩人伤残等级鉴定结论系一审审理中提出，对方质证时只提出了系单方委托，根据证据规则规定，对方不提交证据进行反驳，也未申请重新鉴定，应采信该鉴定结论。二、关于鉴定时机问题。本案伤残鉴定的时间是从神经内科出院后进行的，而且是以神经内科治疗为依据的，所以鉴定时机并无不当，而且后来陇平鉴定所鉴定时以及龙门疗养院诊疗可见，患者病情并无改善，可见鉴定结论并无不当。三、对方称鉴定结论未质证，鉴定人未出庭问题，因对方未申请鉴定人出庭，所以不存在驳夺权利的事实。四、对于医院篡改病历和非法行医方面，答辩人一审中已经提交了充分的证据。五、上诉人所说诊疗行为属高风险，应减轻责任的说法，没有法律依据。综上，应驳回河科大二附院的上诉请求。
本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致。
本院认为：关于河科大二附院上诉称李某某伤残等级鉴定程序违法问题，虽然该鉴定结论系李某某单方委托鉴定，但河科大二附院既未提供证据证明该鉴定结论存在错误，也未在一审中提起重新鉴定申请，也未向法院申请鉴定人出庭接受质证，而且一审法院委托鉴定机构在对李某某进行后期治疗费用评估鉴定时，临床法医学检查李某某身体状况为四肢瘫、大小便不能控制，此时李某某出院已达九个多月，故一审采信该伤残等级鉴定结论并无不当，河科大二附院的该上诉请求，本院不予支持。关于赔偿责任问题，双方均提起上诉，本院认为，虽然鉴定结论意见书中认为河科大二附院的医疗过失与造成李某某机体功能障碍之间法医学参与度为C级，但一审法院根据对鉴定部门的鉴定意见分析以及结合案件查证的事实，认定河科大二附院的医疗过错行为是造成李某某脑出血的主要原因，同时考虑到李某某自身患有疾病，也是造成其自身目前机体功能障碍的原因之一，因此判令河科大二附院承担80%的赔偿责任并无不当。双方关于改判赔偿数额的上诉请求，本院均不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审诉讼费2094元，由李某某负担500元，由河南科技大学第二附属医院负担1594元。
本判决为终审判决。
审判长杨某云
审判员邢玉玲
代审判员赵国欣
二0一0年六月二十八日
书记员梁俊
