湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院

民事判决书

（2011）州民三终字第X号

上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司湘西分公司（以下简称湘西分公司），住所地：吉首市X路X号武陵商厦三楼。

负责人黄某，该公司总经理。

委托代理人周某某，男，X年X月X日出生，汉族，住（略），该公司职员。

上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司永顺支公司（以下简称永顺支公司），住所地：永顺县X镇X街X号。

负责人李某乙，该公司经理。

委托代理人李某乙贵，湖南生元律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）瞿某，男，X年X月X日出生，土家族，湖南省永顺县X镇X村X组X号。

委托代理人彭再明，湘西州武陵法律服务所法律工作者。

上诉人中国人寿保险股份有限公司湘西分公司、中国人寿保险股份有限公司永顺支公司因与被上诉人瞿某保险合同纠纷一案不服永顺县人民法院（2010）永民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人中国人寿保险股份有限公司湘西分公司的委托代理人周某某、中国人寿保险股份有限公司永顺支公司的委托代理人李某乙贵,被上诉人瞿某及其委托代理人彭再明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院认定，2004年8月11日，瞿某妻子胡令香经永顺支公司业务员刘振双介绍，以瞿某为被保险人投保了永顺支公司销售的康宁定期保险，该保险每年交保险费1500元。永顺支公司介绍保险业务时，其业务员未就保险人责任免除条款及重大疾病、身体高度残疾等事项向投保人作明确解释说明。胡令香当天将第一年的保险费1500元交给了刘振双。刘振双将保费上交公司并由永顺支公司上交湘西分公司审核后才给瞿某送达由湘西分公司签发的保险合同。该合同保险单约定：险种名称为康宁定期保险，保险金额为50000元，保险期满日为2039年8月13日，交费期满日为2024年8月13日，合同生效日期为2004年8月14日，每年交费日期为8月14日。该合同康宁定期保险条款第四条保险责任第一项约定：在合同有效期内，被保险人在本合同生效（或复核）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止；第三项约定：被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额给付高度残疾保险金，本合同终止；第十条如实告知第一款约定：订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知；第二十三条释义中对重大疾病释义为：一、心脏病（心肌梗塞）（注1）；二、冠状动脉旁路手术（注2）；三、脑中风（注3）；四、慢性肾衰竭（尿毒症）（注4）；五、癌症（注5）；六、瘫痪（注6）；七、重大器官移植手术（注7）；八、严重烧伤（注8）；九、暴发性肝炎（注9）；十、主动脉手术（注10）；对身体高度残疾的释义第八项为：中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障害，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注14）。注释1：心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。注释7：重大器官移植手术指接受心脏、肺某、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。注释10：主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。尔后，投保人每年按期给被告永顺公司交纳保险费至2011年8月13日。2010年10月28日，原告因患风湿性心脏病在厦门大学附属中山医院心血管外科住院治疗26天，花医疗费78417.23元，入院诊断：风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、三尖瓣中度返流、主动脉瓣中度狭窄并轻度关闭不全、左房大量血栓、中度肺某脉高压。并于2010年11月3日实施全麻体外下行二尖瓣+主动脉瓣置换术。于2010年11月18日实施心包开窗引流术。出院诊断：风湿性心脏病、二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全、主动脉瓣中度狭窄并轻度关闭不全、三尖瓣中度返流、左房大量血栓、中度肺某脉高压、房颤心律、心功能3级；出院医嘱：终身抗凝、门诊定期复查。2010年12月底，原告携相关资料到被告永顺公司索赔，被告永顺公司负责人口头答复称经请示被告湘西公司，原告疾病达不到保险责任，不属于理赔范围。原告在福建厦门务工多年，至今仍在厦门务工，原告为理赔事宜往返于厦门与永顺之间，多次要求理赔无果后委托代理人向本院提起诉讼。

原审法院认为，瞿某之妻胡令香通过永顺支公司业务员刘振双的介绍为瞿某购买了永顺支公司销售的康宁定期保险，并由湘西分公司签发了保险合同，瞿某与永顺支公司、湘西分公司之间形成人身保险合同关系。因瞿某之妻投保时收取保险费的永顺支公司没有给投保人作明确说明和详细地解释，对庭审中的抗辩又未提供任何证据证明，应由被告承担举证不能的不利后果，同时，原、被告双方对原告所患疾病是否属重大疾病的理解有不同意见，属于合同双方对保险条款的理解产生歧义，因该合同系被告提供的格式条款，依法应当作出不利于提供格式条款的一方的解释，故对原告要求被告给付保险金50000元的诉讼请求应予以支持；原告主张索赔产生的交通、食某、误工费16000元的请求过高，考虑到原告在厦门务工，为到永顺索赔，多次往返花费交通食某费及误工的事实，本院酌情支持5000元。原告主张从索赔之日起由被告赔偿保险理赔款及车旅、食某、误工等费用利息的请求于法无据，本院不予支持。据上述理由，本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司分公司和被告中国人寿保险股份有限公司永顺支公司于本判决书生效后十日内共同给原告瞿某支付保险金50000元，赔偿各项损失5000元，逾期履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告瞿某的其他诉讼请求。本案受理费1500元，由被告中国人寿保险股份有限公司湘西分公司和被告中国人寿保险股份有限公司永顺支公司共同负担。

中国人寿保险股份有限公司湘西分公司和中国人寿保险股份有限公司永顺支公司不服原判决上诉称，一、一审判决认定事实前后矛盾；二、上诉人已经向投保人就合同条款依法履行了说明义务，上诉人不应承担举证不能的法律后果；三、被上诉人所患风湿性心脏病不在保险合同的理赔范围之内，一审判决作出不利于上诉人的理解是错误的。四、被上诉人要求赔偿损失的请求于法无据，不应支持。综上，上诉人认为一审判决认定事实不清，适用法律错误，故请求贵院依法撤销一审判决，并驳回被上诉人的全部诉讼请求，

被上诉人瞿某答辩称，一、人寿保险与财产保险有区别，人的生命无法用金钱来衡量，但本案所投保的保险金最高额为5万元，被上诉人也只要求保险合同规定的5万元；二、买保险时上诉人均未告知瞿某要进行检查，或哪些病免陪，保险人未履行告知义务的，保险合同应作有利于投保人的解释。请求二审驳回上诉，维持原判。

二上诉人在二审中共同提交了两份证据，1、孙基厚的情况说明；2、刘振双的情况说明。证明孙基厚挂刘振双的证件办理业务，在被上诉人瞿某的妻子胡令香投保时已经履行了告知义务。

经庭审质证，被上诉人对上诉人在二审中提交的两份证据有异议，认为这两份证据不符合证据的三性，这两份证据未附本人身份证明，本人也未出庭作证，主张的事实内容与客观事实不相符。

被上诉人在二审中没有提交新的证据。

本院认为，二上诉人在二审中提交的两份证据均为本公司员工的证人证言，因证人未能出庭作证，投保人胡令香也未出庭，无法核实，应不予认可。

二审审理查明的事实与一审认定的事实基本相同。

本院认为，本案的争议焦点是：一、对被上诉人瞿某所患的风湿性心脏病，上诉人是否应承担保险责任；二、对被上诉人瞿某因为理赔所花费的费用，上诉人是否应该承担赔偿责任。

本院认为，对于第一个争议焦点，对被上诉人瞿某所患的风湿性心脏病，上诉人是否应该承担保险责任的问题。一、本案所涉保险合同第二十三条释义中对重大疾病释义为：“一、心脏病（心肌梗塞）（注1）”，对于该条可以理解为重大疾病包括心肌梗塞在内的所有心脏病，也可以理解为只包括心脏病中心肌梗塞一种情况；二、正是因为该条存在上述歧义，且保险合同为格式合同，依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应作出有利于投保人的解释；三、上诉人在二审过程中提交的本公司业务员孙基厚的说明，因证人未出庭作证，且其为上诉人公司的员工，仅他一人的证人证言不能证明上诉人在被上诉人的妻子胡令香投保时已经详细说明了所承保的重大疾病项目中只包括心脏病中心肌梗塞一种情况。综上，对被上诉人瞿某所患的风湿性心脏病，上诉人应该承担保险责任，一审认定正确。

对于第二个争议焦点，对被上诉人瞿某因为理赔所花费的费用，上诉人是否应该承担赔偿责任的问题。一、依照双方所签订的保险合同的约定，在保险合同有效期内发生理赔事由的，被保险人应准备相应材料及时向保险公司请求理赔，即向保险公司请求理赔应是被保险人的义务，被保险人理应承担由此产生的费用；二、发生理赔事由后被保险人向保险公司请求理赔是所有保险合同得以履行的必经程序，即所有被保险人在请求理赔的过程中都会花费不确定的费用，这些费用要保险公司承担于法无据；三、因保险公司未及时履行保险责任而导致被保险人或受益人受到损失，保险公司应当承担赔偿责任，但本案被上诉人瞿某除了请求理赔时所花费的费用外没有提供证据证明因保险公司拒赔使其受到其它损失。综上，对被上诉人瞿某因为理赔所花费的费用，上诉人不应该承担赔偿责任，一审判决上诉人承担该项费用不妥，不予支持。

综上所述，一审判决认定事实基本清楚，但适用法律不当，实体处理不妥，本院依法予以改判。上诉人中国人寿保险股份有限公司湘西分公司与上诉人中国人寿保险股份有限公司永顺支公司的上诉理由部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第（一）项、第（二）项、第一百五十八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条的规定，判决：

一、维持永顺县人民法院(2010)永民初字第X号民事判决第二项；

二、变更该判决第一项“由被告中国人寿保险股份有限公司湘西分公司和被告中国人寿保险股份有限公司永顺支公司于本判决书生效后十日内共同给原告瞿某支付保险金50000元，赔偿各项损失5000元”为“中国人寿保险股份有限公司湘西分公司和中国人寿保险股份有限公司永顺支公司于本判决书生效后十日内共同给瞿某支付保险金50000元”。

一审案件受理费1500元，二审案件受理费1500元，共计3000元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司湘西分公司和中国人寿保险股份有限公司永顺支公司共同承担。

本判决为终审判决。

审判长彭四海

代理审判员贵黎莹

代理审判员龙声波

二0一一年十二月二十五日

书记员龙丹

附法律条文：

《中华人民共和国保险法》

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百五十三条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决；

（二）原判决适用法律错误的，依法改判；

第一百五十八条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。