上海市普陀区人民法院
行政判决书
(2000)普行初字第X号
原告邓某某，女，X年X月X日生，汉族，上海市教育科学研究院实验职业学校工作，住（略）。
委托代理人竺建平，上海市兆平律师事务所律师。
委托代理人陈某杰，上海市长城律师事务所律师。
被告上海市普陀区卫生局，地址上海市X路X号。
法定代表人姜某某，副局长。
委托代理人杨某，男，上海市普陀区卫生局工作人员。
委托代理人宋关煜，上海市康正律师事务所律师。
原告邓某某要求被告上海市普陀区卫生局履行批准报销医疗费用的法定职责，于2000年3月31日向本院提起诉讼，本院同日受理后，依法组成合议庭，于5月8日进行了预备庭审理，并于6月14日公开开庭审理了本案。原告及委托代理人竺建平、陈某杰，被告的委托代理人杨某、宋关煜到庭参加了诉讼。经上海市高级人民法院批准，本案的审理期限延长至2000年9月30日。本案现已审理终结。
原告诉称，1997年11月3日晚九时，原告因病被送入瑞金医院急救治疗至1998年3月2日出院。在出院回家途中，因原告突然意识丧失，就近到岳阳医院诊治至1998年10月中旬出院。经向被告申请，被告对原告在瑞金医院的外配药费（略）．80元和岳阳医院住院费用（略）．82元(实际费用是（略）．82元，原告已扣除伙食费1582元)不予批准报销。原告认为，被告不履行批准报销医疗费用的法定职责，侵犯原告享受公费医疗的合法权益，故请求:1．要求判令被告履行为原告批准报销瑞金医院外配药费（略）．80元和岳阳医院住院费用（略）．82元的法定职责。2．本案诉讼费由被告承担。被告辩称，被告收到原告要求报销瑞金医院的外配药费（略）．80元和岳阳医院住院费用（略）．82元的申请，经审核被告不予批准报销符合有关公费医疗管理的行政规定。
经审理查明，1998年3月5日，原告通过所在工作单位上海市教育科学研究院实验职业学校(以下简称实验职校)向被告申请报销其在瑞金医院的住院费用（略）．26元、门急诊费用1203．6元、外配药费（略）．80元。被告经审核，扣除原告自己承担的部分外，于1998年5月12日批准报销住院费用（略）．26元、门急诊费用1141．20元，余外配药费（略）．80元不予批准报销。1998年11月、12月间，原告通过单位及向普陀区人大的申诉的途径，向被告申请报销岳阳医院住院费用（略）．82元，被告经审核不予批准报销，并在1999年3月间将不予批准报销的决定口头告知了原告工作单位。
上述事实有被告举某的原告于1998年11月16日写给普陀区卫生局和1998年12月8日写给普陀区人大常委会的两份信函、原告向被告申请的有关材料及庭审笔录为证，本院予以确认。
庭审中，本院对被告不予批准报销原告医疗费用的具体行政行为进行了合法性审查:
一、审查了被告的执法主体资格，即批准报销医疗费用是否属于被告的法定职责范围。
被告举某，其职权依据有:
1．卫生部、财政部《公费医疗管理办法》(以下简称《办法》)第十五条第一、四项“地方各级人民政府应设立由政府负责人以及卫生、财政、组织、人事、医药、工会等部门负责人组成的公费医疗管理委员会，以卫生部门为主，统一领导各级公费医疗工作，并设置办事机构，配备相应编制的专职管理人员。公费医疗管理机构的职责是:一、贯彻落实国家有关公费医疗的政策、规定，制定具体实施办法。……四、负责本级公费医疗经费预算的编制和经费的管理使用，并向主管部门编制公费医疗经费决算。……”；第二十七条第四项“对享受公费医疗人员医药费报销情况的监督、检查。”。
2．上海市卫生局、财政局《上海市贯彻执行〈公费医疗管理办法〉的补充规定》(以下简称《补充规定》)的第四条“关于公费医疗管理机构和职责……”。
被告陈某，被告设立的公费医疗办公室是普陀区公费医疗管理机构，故被告具有批准报销医疗费用的法定职责。经质证，原告对被告的行政执法主体资格无异议。
二、审查了被告对原告瑞金医院外配药费（略）．80元不予批准报销的事实及依据。
庭审中被告列举某列证据:
1．1997年11月5日实验职校向被告提交的瑞金医院急诊报告；
2．1998年2月26日的瑞金医院出院记录(住院总结)；
3．1998年5月的上海市公费医疗经费另行报销汇总表；
4．瑞金医院住院医药费专用收据(出院日期为3月2日)；
5．瑞金医院门诊医药费专用收据7张；
第1－X号证据证明原告在1997年11月3日晚9时患脑溢血症送瑞金医院急救，被告同意其转诊申请，瑞金医院规定的出院日期为1998年2月26日，出院时病况诊断为精神尚可，神志清。原告在瑞金医院的住院费用为（略）．26元、门急诊费用为1203．6元。
6．瑞金医院外配药处方及药费收据共47张(附原告1998年3月所写申请外配药报销书等)，该证据证明原告在瑞金医院共有外配药费（略）．80元，这些外配药处方及药费收据均没有经过瑞金医院医务部门、门诊部门、财务部门的审核同意。
被告认为，原告指定医疗单位是利群医院，其瑞金医院急诊事实清楚，申请报销提供的证据完备，故对瑞金医院住院费用和门诊费用予以认定审核批准报销。但原告的外配方没有经过瑞金医院医务部门、门诊部门、财务部门的审核同意，不属于公费医疗经费开支范围，属自费药品。
经质证，原告对被告举某证据的真实性没有异议，但坚持认为，外配方是在1997年11月4日至29日原告手术急救期间发生的，外配药处方和配药发票均没有注明不属公费劳保报销范围。
被告陈某其不予批准报销所适用的依据是:
1．《办法》第七条第五项(在《补充规定》中被相应称为第五款)“公费医疗经费开支范围……五、因原治疗单位没有的药品，必须外购(指到国家医药商店或其它医疗单位)并附医院证明的药品费。”
2．《办法》第八条第一项(在《补充规定》中被相应称为第一款)“自费范围。除第七条规定的开支范围以外的费用，有患者自理。举某如下:一、各种不属于公费医疗报销的自费药品，异型包装药品，未经批准的外购药品。”。
3．《补充规定》第二条第(一)项第一款“二、关于公费医疗经费开支范围(一)第七条第五款有关外配药品报销手续。按照本市规定，各级医院一律不准开外配处方，如因病情确实需要，医院临时缺药，又无其它药品代用所开的外配方，在外配前需经开方医院医务部门(或门诊办公室)、财务部门审核同意，由开方医院负责报销并按规定向有关公费医疗管理办公室(自管单位)结算。”。
对此，原告坚持认为，原告是被动接受抢救和治疗，没有义务和能力辨别是可报销还是自费，如果知道就能选择用药。原告并不知道相关报销规定，故被告依据的规定对原告没有约束力。
三、审查了被告对原告岳阳医院住院费用（略）．82元不予批准报销的事实及依据。
庭审中，被告列举某列证据:
7．原告家属及实验职校于1998年3月3日向被告提交的邓某某关于急诊情况说明；该证据的主要内容为邓某某老师于1998年3月2日从上海市瑞金医院出院，因发现她手发抖即就近岳阳医院急诊，经医生诊断有脑出血的可能，被留院住入神经内科33病床以便争取时间来拯救生命，故希望有关部门出具公费转诊证明。该证据表明被告于1998年3月6日在该份报告上用铅笔作了“病情稳定后，及时到定点医院，岳阳原则不报”的意见。被告陈某，该意见已及时通知原告的工作单位。
8．岳阳医院急诊自管卡；该证据表明1998年3月2日9时原告已在岳阳医院。被告表示该卡关于原告急症的内容系原告自述，不能证明原告身体有急诊病状。
9．岳阳医院出院病史摘要；
10．岳阳医院住院医药费专用收据联；
证据9－10证明原告入院日期1998年9月14日出院日期1998年10月14日共住院30天，原告入院后完善检查，以推拿手法治病为主，配合功能锻炼。住院费用（略）．82元。被告认为，该证据系岳阳医院正式的医疗文件，能够证明原告去岳阳医院不是急诊。
11．岳阳医院住院处出具的住院费清单；
12．1998年12月3日岳阳医院第一病区所作的情况说明；主要内容是原告1998年3月2日因突然意识丧失3分钟，血压偏高来我院急症，当即收治入院神经内科，后转入一病区。出院诊断:脑出血术后、继发性癫痫。
被告认为，证据11－12均不是正式的医疗文件，而且表明原告住院日期间自1998年3月2日至1998年10月14日，与证据9－10不一致，没有证明效力。
被告认为，原告经瑞金医院治疗出院时病况诊断为精神尚可、神志清，但原告延迟至1998年3月2日出院并于同日住入岳阳医院是否属于急诊，应当提供明确的岳阳医院住院单。其提供的证据之间对原告入院及出院日期的记录不一致，提供的医疗资料不充分，不能证明原告在岳阳医院急诊的事实，故被告对原告1998年3月2日在岳阳医院急诊的事实难以认定。且原告去岳阳医院就诊未经公费医疗机构批准，不符合转诊规定。
经质证，原告对证据的真实性没有异议，但坚持认为，(1)被告无权对原告是否属于急诊的事实进行认定。(2)被告作出“病情稳定后，及时到定点医院，岳阳原则不报”的意见，说明被告当时是同意转诊的，但被告的意见没有通知原告。被告认为岳阳医院的医疗材料不足应当及时提供指导，被告没有尽到指导、通知的义务，造成的后果由原告承担是不合理的。(3)有关材料上入院日期写成1998年9月14日是笔误。
庭审中，被告陈某其不予批准报销所适用的依据是:
1．《办法》第八条第九项(在《补充规定》中被相应称为第九款)“自费范围。除第七条规定的开支范围以外的费用，有患者自理。举某如下:……九、未经公费医疗单位介绍或公费医疗机构批准，自找医疗单位或医师诊治的医药费。”。
2．《补充规定》第二条第(二)项第11目第(5)点“第十三款(即《办法》中的第八条第十三项)包括:……(5)不符合公费医疗就诊制度所发生的住院医药费原则上不得报销，遇有特殊情况者，应由本人向工作单位提出申请，经单位同意后报主管公费医疗管理办公室审核，凡经批准的，由公费医疗办公室报销医药费用的50％，另50％由工作单位和个人负担。”。
经质证，原告对被告适用的规定本身没有异议，但坚持认为被告未履行法定职责，对原告不予批准报销不合理。
本院认为，参照《办法》和《补充规定》中关于公费医疗管理机构职责的相关规定，被告具有行政执法的主体资格，本院予以认定。患者在实际的治病就医的过程中所发生的医疗费用能否被公费医疗管理机构批准予以报销的前提或条件就是被报销的医疗费用必须属于公费医疗报销范围并且符合有关公费医疗的规章和规范性文件的规定。就本案当事人争议的焦点而言，其一，关于瑞金医院外配药费，经庭审质证表明，原告向被告提供的外配方均没有经过瑞金医院医务部门、门诊部门、财务部门审核同意，故外配药费不符合规定的批准报销条件，不属于公费医疗经费开支范围应由原告自费的事实清楚、证据确凿，本院予以认定。被告不予批准报销外配药费符合《办法》和《补充规定》的相关规定。其二、关于岳阳医院住院费用，经庭审质证表明，证据7证明了原告转诊至岳阳医院未经公费医疗管理机构的批准同意，岳阳医院医疗费用原则不报的事实，本院予以认定。证据9－10作为岳阳医院正式的医疗文件，其证明效力显然高于证据8、11、12，故原告去岳阳医院是急诊的事实没有充分的证据可以证明，本院予以认定。被告不予批准报销住院费用亦符合《办法》和《补充规定》的相关规定。综上，原告要求被告批准报销瑞金医院外配药费和岳阳医院住院费用的诉讼请求理由不足，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。据此，依据最高人民法院《关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第(一)项之规定，判决如下:
驳回原告邓某某要求被告上海市普陀区卫生局履行批准报销其瑞金医院外配药费（略）．80元和岳阳医院住院费用（略）．82元法定职责的诉讼请求。
案件受理费人民币100元，由原告邓某某负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判长陆为民
代理审判员张文忠
代理审判员莫黎明
二○○○年八月三十日
书记员王健
