上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司焦作分公司。住所地，焦作市X路X号。

负责人李某某，该公司总经理。

委托代理人张某甲，男，该公司职员。

委托代理人李某，河南力诚律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）杨某某，又名杨某喜，男，X年X月X日出生，汉族，沁阳市渔种厂职工，住（略）。

委托代理人席晓东，河南合祥律师事务所律师。

原审被告中国人寿保险股份有限公司沁阳支公司。住所地，沁阳市X路南段。

负责人马某某，该公司经理。

委托代理人张某乙，女，该公司柜面负责人。

上诉人中国人寿保险股份有限公司焦作分公司（下称焦作人保公司）因与被上诉人杨某某、原审被告中国人寿保险股份有限公司沁阳支公司（下称沁阳人保公司）人身保险合同纠纷一案，杨某某于2009年11月26日向沁阳市人民法院提起诉讼，要求判令：1、二被告支付重大疾病保险金x万元；2、原告自被告应当给付重大疾病保险金之日起免交以后各期保险费；3、被告退还原告所交的2009年4月20日-2010年4月19日年度保险费635元。沁阳市人民法院于2010年1月20作出（2010）沁民商初字第X号民事判决。焦作人保公司不服原判，于2010年2月10日提起上诉，本院于同年3月10日受理后，依法组成合议庭，并于2010年4月7日公开开庭审理了本案。上诉人焦作人保公司的委托代理人张某甲、李某，被上诉人杨某某的委托代理人席晓东，原审被告沁阳人保公司的委托代理人张某乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院查明：2001年4月10日，原告向被告投保康宁终身保险，并交纳了首期保费635元。4月19日，被告焦作人保公司向原告签发了保险单，主要内容为：原告为被保险人及受益人，保险期间为2001年4月20日零时起至终身，保险费为每年635元，交费期限20年，基本保险金额为5000元。保险合同签订后，原告按约交纳了各期保险费。2009年8月27日，原告交纳了2009年4月20日—2010年4月19日年度的保险费635元。2009年1月14日，原告出现心慌加重、伴头晕、左上肢麻木，经沁阳市人民医院诊治，被诊断为：1、冠心病，心房纤颤；2、脑栓塞。原告住院治疗17天，病情稳定后出院。2009年10月23日，被告焦作人保公司以原告未达到重大疾病程度，拒付保险金。被告制定的保险条款与本案相关内容如下：第四条保险责任在本合同有效期限内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效(或复效)之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。第二十三条释义本条款有关名词释义如下：……重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病(心肌梗塞)；……(三)、脑中风后遗症；……。

原审法院认为，原告向被告提出投保申请，被告焦作人保公司同意承保，并向原告签发保险单，原告与被告焦作人保公司之间保险合同成立。原告交纳了保险费，被告焦作人寿公司应按照约定时间开始承担保险责任。因被告沁阳人保公司并非签单单位，故原告要求其承担保险责任，理由不足，该院不予支持。原告在保险期限内身患疾病，经医院确诊为：1、冠心病，心房纤颤；2、脑栓塞，被告对此不持异议。本案双方争执焦点为原告所患疾病是否属于重大疾病。首先，关于原告所患疾病是否为重大疾病，《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”，就本案双方争执的重大疾病来说，所谓“重大疾病”应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称。至于何谓“重”与“大”，以及哪些疾病属于“重大”疾病，均属于不确定。故所谓“重大疾病”是外延与内涵均不确定的概念。某一疾病是否属于“重大疾病”，应以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度而确定。而本案被告制定的格式合同中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含的疾病的部分列举，其在合同中所列举的疾病固然应属于重大疾病，其没有列举的疾病同样可能是重大疾病，本案原告所患疾病经医学诊断，已严重危及原告身体健康。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，对原告所患疾病是否属于重大疾病应作有利于原告的解释，该院确认原告所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病。原告要求被告根据约定支付重大疾病保险金x元，合同继续有效，原告免交以后各期保险费，理由正当，应予支持。因原告所患疾病于2009年9月13日才由鉴定机构进行鉴定，原、被告双方约定的交纳2009年4月20日至2010年4月19日期间保险费的期限在鉴定之前，故原告要求退还其已交纳的2009年4月20日至2010年4月19日期间保险费的主张，该院不予支持。被告抗辩原告不符合重大疾病保险金理赔条件，理由不足，该院不予采信。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条、第一百二十五条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第三十条之规定。

原审法院判决：一、被告焦作人保公司应于判决生效后十日内支付原告杨某某重大疾病保险金x元。二、原告杨某某与被告焦作人保公司双方签订的康宁终身保险合同继续有效，杨某某免交以后各期保险费。三、驳回原告杨某某的其他诉讼请求。案件受理费66元，减半收取33元，由被告焦作人寿公司负担。

焦作人保公司上诉称，双方签订的保险合同条款第23条明确约定，合同所指重大疾病包括心脏病（心肌梗塞）、冠状动脉旁路手术等十种疾病和双目永久完全失明等八种身体高度残疾。经焦作腾飞法医临床司法鉴定所鉴定，被上诉人所患疾病达不到保险条款重大疾病鉴定项目和身体高度残疾鉴定项目的任何一款。原审抛开合同约定，来确定被上诉人所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，未尊重合同当事人意思自治原则。针对被上诉人的病情，本案所作的是司法鉴定，并不是原审法院所认定的“系保险公司指定的医院所作”。上诉人认为原审认定事实错误，适用法律不准，请二审查明事实，依法撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。

杨某某辩称，其所患的疾病为冠心病、心房纤颤、脑血栓，经治疗后留下左上肢、左下肢机能丧失，日常生活不能自理，属于保险合同约定的重大疾病。上诉人所提供的重大疾病鉴定书，系其单方指定的医院所作，形式不合法，不具有司法鉴定的效力。而沁阳市社保中心认定杨某某是重症慢性患者，享受门诊医疗费用报销待遇，足以证明其所患疾病严重影响了生命健康和生活，达到了重大疾病程度。原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉无理，应驳回上诉，维持原判。

根据双方的诉辩意见，本院确定本案的争议焦点是：本案中杨某某所患疾病是否属重大疾病，上诉人应否承担保险理赔责任。

针对争议焦点，焦作人保公司认为杨某某所患疾病不属于保险合同中约定的重大疾病，我公司不应承担保险责任。称保险合同是当事人的真实意思表示，杨某某所患疾病不属于保险合同约定的心肌梗塞的那种心脏病，从杨某某的病历中可以看出其所患疾病不是脑中风后遗症，不符合保险合同约定的重大疾病的范畴，故杨某某不应享受保险合同中权利。杨某某则称其所患疾病（心脏病、脑血栓）就是保险合同中约定的重大疾病，现其左上、下肢机能完全丧失，日常生活都需他人护理，此重症慢性病，就是重大疾病，故保险公司应承担保险责任。保险公司对心脏病的解释违背了诚信原则，属于偷换概念。原判正确，杨某某应享受保险合同中约定的权利。沁阳人保公司的意见同焦作人保公司。

经本院审理查明的案件事实与原审查明的一致。二审中双方均未提供新的证据。

本院认为，原审就杨某某所患疾病是否属于保险合同范围内的重大疾病及焦作人保公司应承担保险责任的判决理由充分、适当，本院予以采纳，在此不再赘述。焦作人保公司的上诉理由不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审案件受理费66元、法律文书专递邮费30元，共计96元由焦作人保公司负担。

本判决为终审判决。

审判长何云霞

审判员程全法

审判员路林

二0一0年五月三十一日

书记员何磊