原告张某某，女，汉族，住（略）。
原告王某某，男，汉族，住（略）。
原告王某某，男，汉族，住（略）。
原告王某某，男，汉族，住（略）。
上列四名原告的委托代理人朱梅，上海市九汇（略）事务所（略）。
被告上海市浦东新区某某社区卫生服务中心，住所地上海市浦东新区。
法定代表人刘某某，该中心主任。
委托代理人黄某辰，上海市康昕（略）事务所（略）。
委托代理人佘洁，上海市康昕（略）事务所（略）。
原告张某某、王某某、王某某、王某某诉被告上海市浦东新区某某社区卫生服务中心（以下简称“某某卫生中心”）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2010年1月19日受理后，依法由审判员许根华独任审判，于2010年2月22日、5月28日公开开庭进行了审理。原告张某某、王某某及四名原告的委托代理人朱梅，被告某某卫生中心的委托代理人佘洁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张某某、王某某、王某某、王某某诉称，原告亲属王某某因感觉胸闷、乏力、上腹部疼痛而于2009年9月4日上午9时40分许到被告某某卫生中心内科门诊就诊，被告对其作血样分析、腹部B超检查，诊断为胆囊炎，予阿托品等口服药治疗。王某某服药后症状没有缓解，于当日下午2时许再次到被告内科门诊就诊，被告予生理盐水补液、阿托品等药品注射治疗。因症状仍无改善，王某某于次日上午又到被告外科门诊就诊，被告未经详问病情，再次予生理盐水补液、阿托品等药品注射治疗。王某某于上午10时左右在补完液回家后即昏厥，虽“120”急救车立即将王某某送被告处抢救，但未到该医院，王某某就已死亡。经法医尸检，王某某因重度弥漫性间质性心肌炎导致急性循环功能衰竭而死亡。被告在诊治王某某的过程中，违反诊疗规范、常规，忽略病人症状，未作听诊心音、心电图等必要检查，在诊断胆囊炎并作相应治疗但患者症状没有缓解的情况下，仍未考虑患者是否患有其他疾病，仍简单地重复诊疗，特别是在患者病因未明时错误使用阿托品等药品、错误地在短期内大量补液，造成了患者急性心衰、猝死的严重后果。被告误诊漏诊、误治漏治，且病历书写不符规范，又未正确履行告知患者住院治疗等义务，故具有重大过错，应当对王某某的死亡后果承担全部的损害赔偿责任。因此，请求判令被告赔偿死亡赔偿金576,760元（系人民币，以下币种相同）、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费21,396元、被抚养人生活费35,948元、交通费5,000元、误工费15,864元、住宿费1,016元、（略）费5,000元、医疗费549.90元，合计711,533.90元，由被告承担本案诉讼费。
被告某某卫生中心辩称，原告未举证王某某于2009年9月4日上午在被告处首诊的病历材料，导致被告诊疗行为的事实不清；王某某系“因上腹部不适”才到被告处就诊、被告在首诊时对其仅作部分辅助检查等意见均系主观推断，该推断缺乏事实依据；被告对王某某作B超、血检、补液等诊疗行为均符合诊疗规范、常规，不存在过错；王某某拒绝住院诊治，回家后突发猝死，此系其疾病本身所致，与被告的诊疗行为无因果关系。因此，被告不应承担赔偿责任。对于原告主张的损失，应当适用《医疗事故处理条例》的规定认定损失项目及计算标准。
经审理查明，王某某因身体不适，于2009年9月4日上午到被告某某卫生中心就诊。王某某在被告处的门急诊医疗费发票显示其在该日9时48分挂号内科就诊，10时34分支付化验费、检查费（含血细胞分析、超敏C反应蛋白测定、快速葡萄糖测定、双肾B超、腹部B超的检查费用），10时57分支付西药费、中成药费（含阿托品、消炎利胆片、阿奇霉素分散片、舒肝片的费用）。B超检查报告单示：胆囊炎声像图，左肾结石，肝脏、右肾、胰腺、脾脏未见明显异常；血检报告单示：白细胞10.4×109／L、中性粒细胞比率80.9%、血糖7.x／L。2009年9月4日下午，王某某第二次到被告处就诊，门急诊医疗费发票显示14时03分挂号内科就诊，14时44分支付西药费、治疗费（含氯化钠注射液750毫升、头孢呋辛钠2克、维生素C注射液2克、阿托品针0.5毫克、静脉输液、肌肉注射等费用）。被告对王某某该次就诊的门诊病历的文字笔迹难以清晰辨认。被告认为的该病历内容为：“14时，胆囊炎复诊，伴恶心，无呕吐、发热等其他特殊不适。检：神清，一般可，体温37℃,血压120/80毫米汞柱，心肺（-），腹平软，右中上腹压痛，无肌卫、反应跳，肝脾胆囊肋下未及。肝区叩击痛（+），又肾叩击痛（-），肠鸣音3-5次/分，肛指（-）。告知：1、拒绝住院，责任自负。2、门补：0.9%氯化钠注射液250毫升，头孢呋辛钠2克，静滴，2/日；0.9%氯化钠注射液250毫升，维生素C针2克，654-Ⅱ针10毫克，静滴，立刻。3、杜冷丁针50毫克，肌注，立刻。阿托品针0.5毫克，肌注，立刻。4、胃复安针10毫克，肌注，立刻。5、注意病情变化，随时外科门诊或病房复诊。以上所告知均理解，张某某09.9.4（该处由张某某签名并署日期）”。2009年9月5日上午，王某某第三次到被告处就诊，门急诊医疗费发票显示7时30分挂号外科就诊，8时支付西药费、治疗费（含氯化钠注射液500毫升、头孢替安针2克、葡萄糖氯化钠500毫升、静脉输液等费用）。被告对王某某该次就诊的门诊病历的文字笔迹也难以清晰辨认。被告认为的该病历内容为：“中上腹胀痛不适2天。检：一般可，心肺（-），腹平软，上腹部压痛（+），肝区叩击痛（+），诊断：胆囊炎。处理：1、氯化钠500毫升，投保替安针2毫克，静滴。2、5%葡萄糖氯化钠注射液500毫升，654-Ⅱ针10毫克，泮托拉唑1支静滴。3、门诊随访”。王某某在该次门诊治疗结束后离开被告处，不久即突发严重病情，在“120”急救车送被告处抢救途中，于当日10时50分死亡，被告临床诊断王某某系猝死。因上述三次门诊，王某某共支付被告医疗费553.80元。经被告委托，上海某某大学医学院于2009年9月11日作尸检、于2009年10月10日作出尸检报告，病理诊断为王某某重度弥漫性间质性心肌炎、肺淤血水肿、轻度动脉粥样硬化、肝淤血、脾细动脉玻璃样变性、双侧肾盂结石、轻度脑水肿、慢性支气管炎、慢性浅表性胃炎，尸检结论为王某某因重度弥漫性间质性心肌炎，导致急性循环功能衰竭而死亡。
另查明，王某某，男，自2007年7月起临时居住生活在上海市浦东新区X镇X村X组，生前系上海某某建材有限公司的法定代表人。原告张某某系王某某之妻，双方生有二个儿子即原告王某某、王某某；原告王某某生有王某某等三个儿子，其妻已去世，其无劳动能力、无经济收入来源。2010年1月19日，原告提起本案诉讼，为此支付（略）代理费5,000元。
在审理中，原、被告对涉案医疗行为是否构成医疗事故等产生争议，本院为此依法委托上海市某某区医学会进行了医疗事故技术鉴定。该医学会于2010年5月6日作出沪浦医鉴（2010）XXX号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见认为：1、患者因上腹部不适去被告处首诊，医方未按诊疗常规作必要的检查（如心电图），存有过失。2、医方仅凭部分辅助检查（血常规、B超），就武断诊断为“胆囊炎”，并未作相关疾病的鉴别诊断，造成了误诊。3、因医方误诊，未对基础疾病给予正确治疗，反而在短时间内（2小时内）大量输液（1000毫升），导致血容量急剧增加，加速病情恶化，对患者最终死亡存有因果关系。医疗事故技术鉴定的结论为：王某某与被告医疗事故争议构成医疗事故，属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。为此鉴定，被告支出鉴定费3,500元。
以上事实，由原、被告的当庭陈述，王某某的门诊病历卡（1张共正反2页）、门急诊医疗费发票（含清单）、超声检查报告单、（血样）检验报告单、居民死亡医学证明书、尸检报告单，《医疗事故技术鉴定书》及鉴定费发票，原告及王某某的户籍材料、上海市公安局某某分局某某派出所的《在沪居住证明》及上海市居住证、上海某某建材有限公司的工商档案机读材料、某某县公安局某某派出所的证明、某某县X镇人民政府的证明，（略）费发票等经庭审质证的证据证实。
本院认为，公民享有生命健康权。医疗机构及其医务人员在诊疗护理患者的医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。因医疗事故引起的医疗损害赔偿纠纷，参照适用国务院《医疗事故处理条例》的有关规定处理。原告的近亲属王某某因身体不适而先后三次到被告某某卫生中心门急诊治疗，在距首次就诊才25个小时左右时就因病死亡。被告的医疗行为是否具有过失，医疗行为与王某某死亡后果之间是否存在因果关系，是本案的争议焦点。
医疗事故争议由医学会负责医疗事故技术鉴定工作，鉴定结论是民事诉讼的证据之一。上海市某某区医学会受本院委托进行医疗事故技术鉴定，该鉴定的主体资质合法、鉴定程序正当，鉴定结论具有较高的科学性、公正性，故鉴定报告（鉴定书）可以作为认定案件事实的证据。被告认为，因原告未提供王某某第一次就诊的病历材料而导致首次诊疗行为的事实不清，故王某某系上腹部不适才到被告处就诊、被告对其仅作部分辅助检查等意见属于鉴定人员的主观推断。对此问题，本院认为，虽然原告没有举证王某某第一次就诊的病历，但在原告举证了第一次就诊的医疗费用发票（含清单）及检查报告单、检验报告单的情况下，被告如认为其还对王某某作过其他的诊疗，则可以通过提供相关收费发票的存根等证据予以证明。被告有条件对此举证但未能举证，本院可以推定被告在首诊时对王某某并未作血常规、B超以外的其他必要检查；结合被告自认的第二次病历所记明的王某某系胆囊炎复诊的内容、被告在医疗事故技术鉴定中认为王某某在首诊时系“上腹部不适患者”的内容，本院可以认定医疗事故技术鉴定报告的分析意见所涉及的诊疗事实客观真实。同时，被告应当按照病历书写规范书写病历，病历字迹应当清晰可辨。被告书写的王某某第二次、第三次的门急诊病历，其文字内容实难辨认，被告本应对此承担不利后果，但即便以被告提供的病历文字的整理文本作为医疗事故技术鉴定的证据，也已得出了被告误诊误疗、构成医疗事故的结论。因此，本院认定：王某某在被告处首诊时，被告没有按照诊疗常规对其作必要的检查，而仅凭部分辅助检查就诊断为胆囊炎；被告在对王某某以胆囊炎疾病进行相应治疗但其症状未有减缓的情况下，在第二次、第三次诊疗时仍未对其作必要的检查，仍未作相关疾病的鉴别诊断，而继续以胆囊炎疾病予以诊治。被告不仅没有对王某某所患基础疾病给予正确治疗，相反在短时间内错误治疗，加速了王某某病情的恶化，具有重大过错，与王某某死亡后果之间存在因果关系，应当依法承担医疗事故的损害赔偿责任。结合被告承担医疗事故主要责任的鉴定结论，考虑医疗科学的疑难复杂、医疗技术手段的局限、医疗行为存在的合理风险以及王某某没有住院治疗等因素，本院酌定由被告承担80％的赔偿责任。
关于原告因本起医疗事故所致的合理损失，本院认定如下：1、关于原告主张的死亡赔偿金、精神损害抚慰金，因死亡赔偿金不属医疗事故损害赔偿的项目，故该项主张不能成立；医疗事故损害赔偿中的精神损害抚慰金最多可按本地区居民年平均生活费的标准计算6年，虽原告只主张50,000元的精神损害抚慰金，但考虑其同时主张的死亡赔偿金在医疗事故损害赔偿中可以理解为系精神损害抚慰金的组成部分，故结合被告承担医疗事故的主要责任等案情，酌定精神损害抚慰金为80,000元，该损失不按责赔偿。2、关于原告主张的丧葬费，可按本地区X年度职工平均工资的标准计算6个月，认定为21,394.50元。3、关于原告主张的被抚养人生活费，依据在案证据，原告王某某系被抚养人、被扶养年限为5年1个月、被告承担三分之一的扶养费用、扶养费计算标准为本市2009年度农村居民最低生活保障（每人每年3,400元），故认定被抚养人生活费为5761.11元。4、关于原告主张的交通费、误工费、住宿费，原告为处理医疗事故、操办丧葬事宜而存在交通费、住宿费的支出及误工费损失，考虑原告从安徽来沪处理事故、办理丧葬事宜等因素，结合相关费用支出的凭证、原告王某某的劳动合同与工资单等证据，酌定该三项损失合计为10,000元。5、原告主张（略）费5,000元，（略）费系原告为维护合法权益而聘请（略）代理诉讼的正当支出，参照本市（略）服务业收费政府指导价标准，结合案情，可以照准原告的该项主张，该损失不按责赔偿。6、原告主张医疗费549.90元，经审核，实际支出的医疗费为553.80元，对此可按实际支出额作为损失额认定，再予按责赔偿。原告的以上合理损失，除精神损害抚慰金、（略）费外，合计为37,709.41元。
综上所述，为维护医患双方的合法权益，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条第一款的规定，参照国务院《医疗事故处理条例》第四十九条第一款、第五十条、第五十一条的规定，判决如下：
一、被告上海市浦东新区某某社区卫生服务中心赔偿原告张某某、王某某、王某某、王某某医疗事故损害赔偿款115,167.52元（包括医疗费、丧葬费、被抚养人生活费及交通费、误工费、住宿费损失计37,709.41元的80％和精神损害抚慰金80,000元、（略）费5,000元），应当于本判决生效之日起十日内履行；
二、驳回原告张某某、王某某、王某某、王某某对被告上海市浦东新区某某社区卫生服务中心的其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费10,915元、医疗事故技术鉴定费3,500元，由原告张某某、王某某、王某某、王某某负担8,312元（已预交10,915元）；由被告上海市浦东新区某某社区卫生服务中心负担6,103元（已预交3,500元），应当在本判决生效之日起七日内将尚应交纳的诉讼费2,603元交至本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员许根华
书记员孟高飞
