上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司莆田中心支公司，住所地莆田市城厢区荔城大道南段市工行七楼。

负责人林某某，总经理。

委托代理人李瑞郁，福建众益（略）事务所（略）。

被上诉人（原审原告）陈某甲，男。

委托代理人陈某乙，男。

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司莆田中心支公司（下称太平洋保险公司）与被上诉人陈某甲保险合同纠纷一案，不服莆田市城厢区人民法院（2009）城民初字第X号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，经阅卷并询问了上诉人太平洋保险公司莆田中心支公司委托人李瑞郁及被上诉人陈某甲及其委托代理人陈某乙，本案现审理终结。

原审法院查明，陈某甲所在单位福建省莆田燃气股份有限公司（下称莆田燃气公司）为陈某甲及其他员工向太平洋保险公司投人身意外伤害险，保险期限自2008年5月13日至2009年5月12日，投保事项意外伤害（每人x元）和意外医疗费用（每人x元），附加险为住院津贴（每人30元/每天）。2009年2月13日中午，陈某甲送瓶装液化气到城厢区X路华都酒楼，上楼梯时不慎滑倒受伤，为此陈某甲住院10天，支付医疗费用6548.58元。经《莆田市劳动和社会保障局工伤认定文件》（莆劳社工认[2009]X号）认定陈某甲受伤为工伤，《莆田市劳动能力鉴定委员会文件》（莆劳鉴[2009]第X号）认定为劳动功能障碍十级。莆田市社会劳动保险中心向陈某甲支付医疗费6799.80元。之后，陈某甲要求太平洋保险公司支付医疗费、伤残补偿费、误工费、护理费、营养费、精神损失费、交通费共计x.8元，未果致诉讼。

原审法院认为，陈某甲所在单位莆田燃气公司为其向太平洋保险公司投保人身意外伤害险，双方签订的保险合同意思表示真实，内容合法有效。陈某甲因工伤而支付的医疗费用6548.58元，基于社会保险，虽已由莆田市社会劳动保险中心向陈某甲支付医疗费6799.80元，但是陈某甲仍可以基于保险合同，依照合同约定请求太平洋保险公司支付该医疗费用，故太平洋保险公司应向陈某甲支付因工伤而支付的医疗费用6548.58元。陈某甲诉求太平洋保险公司支付误工费、护理费、营养费、精神损失费、交通费，因不属于莆田燃气公司为陈某甲向太平洋保险公司投保的事项，故本院不予支持。莆田燃气公司为陈某甲向太平洋保险公司投保，投保事项的主险有意外伤害，被保险人因意外而受到的伤害，作为保险人的太平洋保险公司应承担的责任包括给付残疾保险金。陈某甲因工伤而致十级伤残，太平洋保险公司应给付陈某甲残疾保险金。由于保险合同对于残疾程度与保险金给付比例的约定不发生法律效力，太平洋保险公司应按照通常标准，并在投保事项主险的意外伤害的约定范围内支付给陈某甲残疾保险金。陈某甲因工伤而致十级伤残的残疾保险金为x元/年×2年=x元。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，作出如下判决：太平洋保险公司应支付陈某甲医疗费用保险金人民币6548.58元，残疾保险金人民币x元，共计人民币x.58元。案件受理费人民币1239元，减半收取为620元，由陈某甲负担160元，太平洋保险公司负担460元。

一审宣判后，太平洋保险公司不服，向本院提起上诉。

上诉人太平洋保险公司上诉称：1、原审法院关于“上诉人未提供证据证明已向投保人履行明确说明义务”的认定错误。上诉人太平洋保险公司已充分履行保险合同条款明确说明义务。2、原审法院关于“上诉人应向被上诉人支付残疾保险金”的认定错误。投保人莆田燃气公司未为被上诉人陈某甲投附加法定十级标准险，且被上诉人的伤情不符合保险合同约定，故不应向被上诉人支付残疾保险金。3、原审法院关于“上诉人应向被上诉人支付医疗费用赔偿金”的认定错误。保险责任是补充赔偿责任，被上诉人的医疗费已由莆田市社会劳动保险中心全额支付，故上诉人不应再次支付给被上诉人因工伤而支付的医疗费用。请求撤销原判，判决驳回被上诉人陈某甲的诉讼请求。

被上诉人陈某甲辩称，1、上诉人未向投保人履行明确说明义务，保险合同也未出现“残疾程度与保险金给付比例表”附加条款的内容。2、上诉人应按《人身意外伤害保险（团单）投保单》中约定的意外伤害投保事项向被上诉人支付残疾保险金及医疗费用保险金。请求判决驳回上诉，维持原判。

本院在审理过程中，对原审法院查明认定的事实，除上诉人太平洋保险公司对认定“附加险”有异议外，认为莆田燃气公司为其投的险种应为团体人身意外伤害综合险，并没有另外投保附加法定十级标准险，其余事实没有异议。被上诉人陈某甲对原审查明的事实没有异议。对双方均无异议的事实本院予以确认。对有争议的事实将结合争议焦点分析予以认定。

在本院指定的举证期限内，双方当事人均没有提供新的证据。

根据双方诉辩情况，本案二审争议焦点为上诉人应否支付给被上诉人医疗费保险金6548.58元以及残疾保险金人民币x元。对此本院予以分析认定如下：

上诉人太平洋保险公司认为：1、被上诉人提供的《保险单》及上诉人提供的《投保单》、《保险条款》和手机通话录音等证据可予以证实上诉人已向投保人充分履行明确说明义务。2、投保人莆田燃气公司未为被上诉人陈某甲投附加法定十级标准险，且被上诉人的伤情不符合保险合同约定，故不应向被上诉人支付残疾保险金。3、被上诉人的医疗费已由莆田市社会劳动保险中心全额支付，故上诉人不应再次支付给被上诉人因工伤而支付的医疗费用。

被上诉人陈某甲认为：1、上诉人未向投保人履行明确说明义务，保险合同也未出现“残疾程度与保险金给付比例表”附加条款的内容。2、上诉人应按《人身意外伤害保险（团单）投保单》中约定的意外伤害投保事项向被上诉人支付残疾保险金及医疗费用保险金。请求判决驳回上诉，维持原判。

本院认为，被上诉人陈某甲所在单位莆田燃气公司向上诉人太平洋保险公司投保团体人身意外伤害综合保险，双方建立保险合同关系合法有效。从团体人身意外伤害综合保险条款来看，保险责任第三条第一款第（二）项约定“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外为直接原因致残的，保险人按保险单所载意外伤害保险金额及该项身体致残所对应的给付比例给付残疾保险金。”同时，在团体人身意外伤害综合保险条款后，附有中国太平洋财产保险股份有限公司《残疾程度与保险金给付比例表》，载明第一级至第七级伤残等级与保险金给付的比例，该附件是合同组成部分，属于人身意外伤害保险责任条款。而被上诉人陈某甲所受人身意外伤害为十级伤残等级，不在双方约定的由保险公司承担保险责任范围。所以并不存在责任免除及明确说明义务的问题。被上诉人陈某甲抗辩称保险合同也未出现“残疾程度与保险金给付比例表”附加条款内容及上诉人未向投保人履行明确说明义务的理由，缺乏事实依据，本院不予采纳。上诉人太平洋保险公司不应支付给被上诉人残疾保险金人民币x元。

上诉人太平洋保险公司提出被上诉人陈某甲的医疗费用已由莆田市社会劳动保险中心全额支付，上诉人可不承担被上诉人医疗费保险金6548.58元责任的上诉主张，因莆田市社会劳动保险中心支付医疗费用是基于社会保险，系社会福利性质。而被上诉人陈某甲向上诉人太平洋保险公司投保的团体人身意外伤害综合保险系商业保险性质，二者性质不同。故上诉人太平洋保险公司应承担支付给被上诉人医疗费保险金6548.58元的民事责任。

综上所述，本院认为，原审判决认定事实及适用法律错误，判决不当。上诉人太平洋保险公司关于不承担支付被上诉人残疾保险金责任的上诉有理，本院予以采纳。关于不应支付给被上诉人因工伤而支付医疗费用的上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、撤销莆田市城厢区人民法院（2009）城民初字第X号民事判决；

二、上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司莆田中心支公司应于本判决生效后十日内支付给被上诉人陈某甲医疗费用保险金人民币六千五百四十八元五角八分。

三、驳回被上诉人陈某甲其他诉讼请求。

本案一审案件受理费人民币1239元，减半收取620元，由上诉人太平洋保险公司负担人民币160元，由被上诉人陈某甲负担人民币460元；二审案件受理费人民币1239元，由上诉人太平洋保险公司负担160元，被上诉人陈某甲负担1079元。

本判决为终审判决。

审判长吴明贤

审判员郑金萍

代理审判员方珍寿

二○一○年四月十二日

书记员姚春兰

附：本案相关法律法规

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百五十三条第一款第（二）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

……

（二）原判决适用法律错误的，依法改判；