上诉人（原审被告）：洛阳市XX医院。住所地：洛阳市p河回族区X街坊X号。
法定代表人：李XX，院长。
委托代理人：魏海涛、杨某某，河南经源律师事务所律师，特别授权。
上诉人（原审原告）：尹XX，女，汉族，X年X月X日出生，住x,系患者姜XX妻子，身份证号x。
上诉人（原审原告）：姜XX1，女，汉族，X年X月X日出生，住x，系患者姜XX女儿。
尹XX、姜XX1共同委托代理人：宋某，男，汉族，X年X月X日出生，住x,特别授权。
上诉人洛阳市XX医院与上诉人尹XX、姜XX1医疗损害赔偿纠纷一案,尹XX、姜XX1于2008年12月19日向洛阳市p河回族区人民法院(以下简称原审法院）提起诉讼，请求：判令被告赔偿原告经济损失5万元（暂定），承担诉讼费，诉讼过程中，变更诉讼请求为x.67元。原审法院于2009年11月26日作出（2009）p民初字第X号民事判决，洛阳市XX医院不服，向本院提起上诉，本院于2010年3月8日受理后，依法组成合议庭，于2010年4月7日公开开庭审理了本案。上诉人洛阳市XX医院的委托代理人魏海涛、杨某某和上诉人姜XX1及其与尹XX的共同委托代理人宋某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：患者姜XX，X年X月X日出生。2007年8月1日至8月17曰姜XX曾因脑出血在被告医院住院治疗，好转出院。2008年3月19目患者姜XX再次入住被告医院，被诊断为脑梗塞、高血压、前列腺增生，用脑栓通、蚓激酶等扩管、溶栓药物进行治疗。3月29日早上患者回家吃饭后出现较重病症，急送医院，被诊断为大面积脑出血，经抢救无效，患者4月1日死亡。关于双方争议的患者诊断为脑梗塞病情的问题，病历入院记录部分记载，患者发育正常，营养正常，神志清，精神欠佳，语利，反应迟钝，轮椅推入病房，自动体位，查体合作……经查体、做脑CT，诊断患者为脑梗塞、高血压2级(高危组)、前列腺增生症。病历首次病程记录部分记载：初步诊断右侧脑梗塞……鉴别诊断：1．脑出血……行头颅CT可鉴别。2．脑占位性病变……颅CT可鉴别。诊疗意见：1、予卧床休息2、予抗凝止血化瘀、扩管、活化脑细胞……对症治疗。3．积极完善心电图、头颅CT……等检查。4。将病情等告知家属。诉讼过程中，针对病历中有3月19日做脑CT的医嘱记录、有CT报告单，原告要求调取CT片，被告称CT片原告保管，原告要求调取CT设备数据，被告称因机器保养维修，数据已删除。对此原告提交其持有的医院收费清单，该清单中没有3月19日患者做脑CT的收费记录。关于病情告知书上患者签名是不是患者所签，本院就病历上的签名事项移送鉴定，经本院司法辅助工作办公室审查后，以“双方对证据有异议，故无法进行司法鉴定”为由退回。诉讼过程中，被告申请对诊疗行为有无过错及与患者死亡之间有无因果关系进行医疗事故鉴定，本院委托洛阳市医学会进行鉴定，医学会先于2009年6月8日通知我院“中止鉴定”，中止的理由是“患方对病历资料的部分内容持有异议”。因双方坚持对病历的争议意见，医学会于2009年9月14目作出“医疗事故技术鉴定终止通知书”，通知我院“该纠纷鉴定终止退回”。关于病历中入院病情记录“轮椅推入”等是否真实的问题，原告提供的证人刘某某证言与病历记录不一致。
原审法院认为：患者姜XX半年前曾因脑出血在被告处住院治疗属实。原告再次因类似病症前去治疗时，被告作为专业医疗机构应当充分注意鉴别诊断。被告病历中有3月19日脑CT报告单，称CT片应由原告保管，该主张与《医疗机构病历管理规定》第二条、第九条、第二十条的规定相抵触，医院作为专业医疗机构，应了解此规定。因被告不能拿出CT片，无法给出CT设备数据，收费记录中也没有该次脑CT的收费记录，对病历中首次病程记录与入院记录的矛盾不能给予合理的解释，应当认定被告对患者姜XX是否患脑出血进行了鉴别诊断举证不能。被告医院在对患者姜XX是否患脑出血没有进行鉴别诊断的情况下，持续使用扩管、扩容、溶栓等对脑出血患者禁用或慎用的药物，治疗行为存在过错，与患者最终大面积脑出血死亡之间因果关系成立。被告应承担相应的赔偿责任。但应当考虑患者高龄、基础疾病较重的因素。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告洛阳市XX医院赔偿原告尹美英、姜XX1因患者姜XX的损失：医疗费18.18元、死亡赔偿金x元、间接抚养费4418.5元、丧葬费7444.8元、精神抚慰金x元，合计共x.48元，限于本判决生效之日起十日内给付。二、驳回原告的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费1500元，原告负担1000元，被告负担500元，被告负担部分原告已垫付，限被告于判决生效之日起十日内付给原告。
宣判后，洛阳市XX医院不服，向本院提起上诉称：请求二审法院判决撤销洛阳市p河回族区人民法院(2009)p民初字第X号民事判决第一项及诉讼费承担部分，依法改判驳回被上诉人一审诉讼请求。事实与理由：一、一审判决重要事实查明认定不当，适用法律有误。1、患者2008年3月19日入院后，医院为患者做了脑CT，此在被上诉人(原告)起诉状“事实理由”部分已“自认”：被上诉人(原告)起诉书中，事实与理由：“患者姜x年3月19目前往被告处就诊，门诊以“脑梗塞，冠心病”等收入内五科住院治疗。辅检：头颅CT，右侧脑梗塞，心电图，窦性心律，大致正常(余未检)。经查体后，入院诊断：1、右侧脑梗塞：2．高血压病2级(高危组)：3、前列腺增生症。住院期间，被告方未进一步完善辅检，……”。以上原告诉状的“自认”，承认患者入院后，医院为患者做了CT检查。2、本案患者为住院患者，医院按要求保存患者“住院病历”，全部病历已向一审法院提供。一审判决引用“门(急)诊病历管理规范”明显不当。《医疗机构病历管理规定》第九条规定内容是：“医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案”；第二十条规定内容是：“门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年”。一审将本案“住院病历”混淆为“门(急)诊病历”，足见适用法律的粗心、草率。一审应了解二者的区别。3、CT片由患方保存，CT报告由医院保存，这是公知的常识。综上，一审认定我院对患者姜XX是否患有脑出血没有进行鉴别诊断，没有做CT检查，明显有误。二、医疗行为是否存在过错以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，属于专门技术科学知识，是法医科学认定范畴，应由医疗事故鉴定或司法鉴定来认定。一审法官无“司法鉴定资质”而擅自认定我院“持续使用扩管、扩容、溶栓等对脑出血禁用或慎用的药物，治疗行为存在过错，与患者最终大面脑出血死亡之间因果关系成立”，是明显错误和荒谬的。三、本案是因被上诉人(原告)对病历部分内容有异议，而导致鉴定机构无法鉴定。但被上诉人(原告)未能举出证据来证明其异议成立，按照证据规则中的公平原则，应由被上诉人(原告)承担不利后果。综上，我院特提起上诉，请求二审法院撤销一审错误判决，查清事实后依法改判驳回被上诉人一审诉讼请求。
尹XX、姜XX1答辩称：被答辩人的上诉请求与法无据，应依法驳回。二、由被答辩人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一、二答辩人认为：被答辩人所述一审判决书重要事实查明认定不当，适用法律有误，理由不能成立，应依法驳回。(1)关于(原告)起诉书事实理由部分已自认；原告诉状的自认，承认入院后医院为患者做了脑CT，进入法律程序，根据患者住院病历记载，发现被答辩人对患者姜XX住院病历有涂改、伪造的事实，足以推翻认定答辩人起诉书、事实理由部分所谓已自认的事实。庭审中，被答辩人已对答辩人提供的证据进行质证和认定，充分证实这一关键事实。答辩人申请法院依法调取被答辩人特检中心的有关脑CT影像学的关键资料，被答辩人均未能提供，充分证明被答辩人举证不能，应承担不利后果及赔偿责任。(2)答辩人认为，一审判决引用“门(急)诊病历管理规范”明显不当纯属谬论，患者系住院患者，但有关辅助检查均是在被答辩人的门诊辅助检查科室进行。所谓2008年3月19日入院后为患者做的脑CT，根据相关证据证明，属被答辩人伪造，故答辩人申请法院依法调取患者姜x年3月19日脑CT的影像资料，被答辩人均不能提供，故一审法院根据《医疗机构病历管理》第九条规定内容和第二十条规定内容，认定被答辩人存在过错和举证不能，应承担法律责任，并予以赔偿，于法有据，应依法支持。故答辩人认为，被答辩人上诉请求及理由不能成立，应依法驳回。二、答辩人认为，被答辩人上诉称医疗行为是否存在过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，一审法官无司法鉴定资质，擅自认定是明显错误和荒谬的上诉理由，不能成立。本案在审理过程中，一审法院通过庭审质证及委托洛阳市医学会进行医疗事故鉴定，由于被答辩人涂改、伪造患者姜XX住院病历及影像学资料，导致医疗文献失实，鉴定无法进行。根据法律规定，被答辩人存在过错，应当承担赔偿责任。三、答辩人认为，被答辩人上诉称本案是因答辩人对病历部分内容有异议，导致鉴定机构无法鉴定……纯属荒谬，根据庭审证据质证，及庭审笔录记载，被答辩人对患者姜XX住院病历的涂改、伪造的事实均己认可。被答辩人上诉请求及理由，无证据证实，答辩人根据调取患者姜XX住院病历，多处涂改伪造等事实可以推翻。故根据最高人民法院证据规则第四条第八款之规定，被答辩人上诉请求及理由不能成立，应依法驳回。综上所述，答辩人认为，被答辩人的上诉请求及事实理由，于法无据，应依法驳回。答辩人请求二审法院，查明事实，予以改判。以维护答辩人的合法权益。
尹XX、姜XX1也不服原审判决，向本院提起上诉称：请求：二审人民法院一、依法撤消一审判决，在查明事实后依法改判。二、依法判令被上诉人承担本案审、二审诉讼费用。事实与理由：一、本案事实清楚、证据确凿，诉讼请求与法有据，应依法支持。患者姜x年3月19日前往被上诉方复诊，被上诉方在没有做任何检查情况下，就收入住院，住院期间，在未进行院内外会诊及明确诊断的前提下，即应用大剂量的扩管、扩容及溶栓药物治疗，导致患者姜XX于2008年3月29日晨七时许，病情进行性加重。尤其在患者病情进行性加重时，被上诉方从2008年3月29日7时30分到10时30分长达三个小时，由于医生严重失职，未及时采取检查和最佳救治措施。而且患者昏迷，呼吸困难进行性加重时，才让患者去做头颅CT，又延误了一个小时30分后，2008年3月29日11时20分，患者突然呼吸心跳停止，被上诉方才开始采取救治。患者复苏后转入ICU重症抢救二日后，由于被上诉方的严重失职行为，造成患者姜XX于2008年4月1日下午5时30分死亡。在住院期间，因被上诉方在诊疗过程中，违反医疗诊疗护理技术常规的过错行为，与造成患者死亡存在直接因果关系。同时院方为了规避矛盾，对患者的住院病历进行了涂改、伪造，以掩盖其事实真相。根据洛阳市p河回族区人民法院(2009)p民初字X号民事判决书已经查明及认定的事实，充分证明：1、关于病历中入院病情记录“轮椅推入”等是否真实的问题，上诉人提供的证人刘某某证言与病历记录不一致。2、患者姜XX半年前曾因脑出血在被上诉方住院治疗属实。患者再次因类似病症前去治疗时，被上诉方作为专业医疗机构应当充分注意鉴别诊断。被上诉方病历中有3月19日脑CT报告单，称CT片应由原告保管，该主张与《医疗机构病历管理规定》第二条、第九条、第二十条的规定相抵触，医院作为专业医疗机构，应了解此规定。因被上诉方不能拿出CT片，无法给出CT设备数据，收费记录中也没有该CT的收费记录，对病历中首次病程记录与入院记录的矛盾不能给予合理解释，应当认定被上诉方对患者姜XX是否忠有脑出血进行了鉴别诊断举证不能。被上诉医院在对患者姜XX是否患有脑出血没有进行鉴别诊断的情况下，坚持使用扩管、扩容、溶栓等对脑出血患者禁用或慎用的药物，治疗行为存在过错，与患者最终大面积脑出血死亡之间因果关系成立。根据洛阳市p河回族区人民法院(2009)p民初字X号民事判决书已经查明及认定的事实，充分证明：被上诉人的过错行为，与造成患者死亡之间，存在直接因果关系。3、被上诉方为了规避矛盾，对患者的住院病历进行了涂改、伪造，其目的就是要掩盖事实真相。综上所述，上诉人认为，被上诉方应承担完全赔偿责任。一审判决被上诉方应承担相应的赔偿责任判决错误，应依法撤销。二、一审法院查明事实清楚，判决错误，导致上诉人的合法权益受到不法侵害，请求查明事实、予以改判。上诉人的诉讼请求x.67元与法有据，一审中上诉人已提交的相关证据及法律依据均支持上诉人的诉讼请求，由于一审的错误判决，导致责任度认定过低、精神抚慰金过低、相关赔偿费用计算错误、诉讼费判决错误，损害了上诉人的合法权益，请求查明事实予以改判。综上所述，上诉人认为，由于被上诉人在对患者诊疗过程中严重失职，造成了患者姜XX死亡的严重后果，给患者家属精神上造成了极大伤害。为维护上诉人的合法权益，特依法提起上诉，请求二审人民法院依法撤销一审判决，在查明事实后依法改判，并判令被上诉人承担本案一审、二审诉讼费用。
洛阳市XX医院称答辩意见同上诉观点。
双方当事人在二审期间均无新证据提交。
本院对原审判决查明的事实予以确认。
本案在审理过程中，经洛阳市XX医院申请，通过本院司法鉴定技术处对外委托，对“洛阳市XX医院的医疗行为有无过错和其医疗行为与姜XX死亡后果之间是否存在因果关系及过错程度”进行司法鉴定，上海华医司法鉴定所于2010年7月26日来函称送检病史中无影像资料片，要求提供。经询问双方当事人，其双方对姜XX入院后在2008年3月19日是否做过脑CT有争议，洛阳市XX医院称做过，片子在尹XX方保存，但尹XX方称没做过。对姜XX在2008年3月29日曾做过脑CT双方无异议，但洛阳市XX医院称片子由尹XX方保管，尹XX方称片子在医院方保管，经询问洛阳市XX医院是否保存有底片，院方称因为数据更新没有底片。因此，我院司法技术处于2010年8月25日，以该案不能提供影像资料片为由，终结鉴定。
本院认为：患者姜XX因病到洛阳市XX医院就诊，双方即形成了医疗服务合同关系，洛阳市XX医院应当为姜XX提供安全规范的诊疗服务。姜XX在2007年8月曾因脑出血在洛阳市XX医院住院治疗，2008年3月，姜XX再次就诊时医院对其诊疗行为应当尽到更加充分的注意义务。现姜XX死亡，其家属认为系院方在诊疗行为中的过错所致，院方作为专业的医疗机构，虽申请了诊疗行为与患者死亡结果之间的因果关系鉴定，但因双方均不能提供姜XX住院期间的CT片，致使该鉴定无法进行。在入院当天医院对患者姜XX是否做了脑CT检查以鉴别病情是双方争议的焦点，姜XX的住院病历上虽显示医院在2008年3月19日为其做了脑CT检查，但姜XX家属否认，院方又无法提供CT设备数据，在收费记录中也不显示当日有过此次检查，故洛阳市XX医院应当承担对此举证不能的后果。在对患者姜XX是否患有脑出血未能鉴别诊断的情况下，院方对其持续使用扩管、抗凝、溶栓的治疗方法及相关药物，最终姜XX大面积脑出血死亡，且未准确记录病历，故洛阳市XX医院在对患者姜XX提供诊疗服务的过程中存在过错，应当承担相应的赔偿责任。原审法院考虑到姜XX系高龄患者，基础疾病较重，判令洛阳市XX医院承担60%的赔偿责任及x元的精神抚慰金，由姜XX家属一方自负40%的责任比例适当，数额合理，本院予以维持。双方当事人的上诉理由依法均不能成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审诉讼费620元，由二上诉人各半承担。
本判决为终审判决。
审判长：翟涛
审判员：刘某杰
审判员：祖萌
二0一0年九月三日
书记员：王璐
