申请人名称：_______________________________
　　申请人地址：_______________________________
　　邮政编码：_________________________________
　　联系人：___________________________________
　　电话（含地区号）：_________________________
　　传真（含地区号）：_________________________
　　代理组织名称：_____________________________
　　商标申请号/注册号：________________________
　　类别：_____________________________________
　　原代理组织名称：___________________________

申请人章戳（签字）：______________
代理组织章戳：____________________
代理人签字：______________________

　　注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。
　　　　2．收费标准：变更费500元。
　　　　3．共有商标变更代理人，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。