商标名称：________________________
　　商标注册号：______________________
　　类别：____________________________
　　备案号：__________________________
　　原许可人名称：____________________
　　原被许可人名称：__________________
　　原许可使用合同起止日期：__________
　　代理组织名称：____________________
　　申请项目：________________________

申请人章戳（签字）：______________
理组织章戳：______________________
代理人签字：______________________

　　注：1．未委托代理的，不需填写代理项目。
　　　　2．变更项目可以是“变更许可人名称”、“变更被许可人名称”。
　　　　3．马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。
　　　　4．申请项目的证明文件另附。
　　　　5．共有商标许可变更，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。