投保单位

被保险人人数

人（另附被保险人名单一式三份）

被保险人的受益人

按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据

保险金额总数

人民币　　　　　　　
（大写）___________

保险费率

每年每千元_____元_____角

保险费

人民币　　　　　　　
（大写）___________

保险期限

自_____年_____月_____日零时起　　　
至_____年_____月_____日二十四时止

被保险人从事主要工种

备注

每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额_____元。