服用肝毒性药物未监测肝功能，两医院连带赔偿50%责任
服用肝毒性药物未监测肝功能，两医院连带赔偿50%责任
云南天外天律师事务所 刘荣广律师
一、案情简介
本案患者和某系慢性乙型病毒性肝炎携带者，因面部及上肢扁平疣先后至A医院、B医院皮肤科就诊。医方为其开具阿维A胶囊等具有明确肝毒性的药物长期服用，且全程未按诊疗规范监测肝功能。后患者出现严重肝损伤并快速进展为慢加急性肝衰竭，经多家医院救治无效死亡。
患者家属委托律师向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，一审法院认定两家医疗机构存在过错，判决各自承担25%的按份赔偿责任。患方不服一审责任承担方式，向中级人民法院提起上诉，二审法院依法改判两家医疗机构对损害后果承担连带赔偿责任，同时纠正了一审遗漏处理鉴定费的问题，最大限度维护了患方的合法权益。
二、诊疗经过与损害后果
（一）门诊诊疗与用药过程
11月17日，患者和某因面部广泛密集疣、双上肢远端类似皮损至A医院就诊，医方开具淋巴细胞亚群检测、血尿常规、肝肾功能检查。 11月18日检查结果显示，患者碱性磷酸酶、总胆红素、间接胆红素均已升高，肝功能存在异常。11月19日，A医院为患者开具咪喹莫特、胸腺法新及中药制剂，同时嘱患者至B医院皮肤科进一步就诊。
次年1月18日，患者至B医院皮肤科复诊，该院医师开具阿维 A 胶囊口服治疗；同日A医院为患者配发阿维 A 胶囊、咪喹莫特乳膏，临床诊断为扁平疣。
次年3月8日，患者至B医院复诊，医嘱继续用药；次年3月9日，A医院再次为患者开具阿维A胶囊、咪喹莫特乳膏。
上述整个用药周期内，两家医疗机构均未安排患者复查肝功能，未对药物性肝损伤风险进行专项监测与风险告知。
（二）病情恶化与救治过程
次年3月9日，患者因发热、腹胀4天入住云南某某医院，入院查体见皮肤巩膜中-重度黄染，完善检查后诊断为病毒性肝炎乙型、慢加急性重型肝炎，诊疗记录同时明确患者病前有服用肝损伤药物史。因病情危重，患者于次年3月13日转至上级医院救治，入院诊断为病毒性肝炎乙型慢加亚急性肝衰竭、药物性肝炎。
虽经8次人工肝治疗及抗病毒、保肝退黄等全力救治，患者病情仍持续进展，于次年3月31日因呼吸循环衰竭宣告临床死亡。
三、案件核心争议焦点
患者死亡未行尸检，是否影响医疗过错及因果关系司法鉴定意见的证据效力；
A医院、B医院的诊疗行为是否存在医疗过错，与患者死亡后果是否存在因果关系；
两家医疗机构对同一损害后果应当承担按份责任还是连带责任；
一审法院遗漏处理的鉴定费是否应当在二审中一并裁判分担。
四、患方代理核心思路与主张
作为患方代理律师，团队围绕诊疗规范、药物药理特性与侵权责任法律规则，形成如下核心代理意见：
（一）未行尸检不构成医方免责事由，司法鉴定意见合法有效
首先，患者死亡原因有完整的临床诊疗资料予以明确，某某医院、昆医附一院均确诊为慢加急性重型肝炎、肝衰竭，且临床诊断包含药物性肝炎，死因清晰、依据充分，并非死因不明。
其次，尸检并非医疗损害鉴定的法定前置程序。本次鉴定送检材料包含全部门诊病历、住院病历及检验报告，资料完整充分，完全可以支撑过错与因果关系判断。两家医疗机构在鉴定程序中对送检材料的真实性、合法性均无异议，诉讼中又以未尸检为由否定鉴定意见，有违诉讼诚信与程序安定原则。
（二）医方违反用药监测义务，存在明确医疗过错
阿维A胶囊属于维A酸类药物，药品说明书及《中国临床皮肤病学》诊疗指南均明确要求：服用阿维A期间必须定期检查肝功能，以监测药物性肝损伤风险。
本案中，患者本身为慢性乙肝病毒携带者，属于药物性肝损伤的高风险人群；且用药前的肝功能检查已提示胆红素等指标异常，医方对此明知。但两家医疗机构在长达数月的用药过程中，从未开具肝功能复查医嘱，从未对患者肝损伤风险进行监测与评估，完全未尽到医师应尽的风险预见义务、高度注意义务与结果回避义务，过错明确且严重。
（三）医方过错与患者死亡存在直接因果关系
正是由于医方未履行肝功能监测义务，未能及时发现患者早期肝损伤并及时停药、干预，导致患者肝功能持续恶化，最终进展为不可逆的慢加急性肝衰竭。患者肝衰竭的发生时间与用药周期高度吻合，临床诊断亦明确“药物性肝炎”，足以证明医方的过错是患者死亡的重要原因力。鉴定机构认定医方过错参与度为50%，符合诊疗实际与医学逻辑。
（四）两家医疗机构应当承担连带赔偿责任
根据《中华人民共和国侵权责任法》第十一条及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，每个人的侵权行为都足以造成全部损害的，行为人承担连带责任。
本案中，B医院负责开具处方、指导用药，A医院负责配发药物、延续用药，二者均负有监测肝功能的法定义务，且均未履行。两家医院的过错行为相互结合，共同造成了患者未能及时发现肝损伤的后果；任一机构依法履行监测义务，都大概率可以避免死亡结果的发生，故二者应当对损害后果承担连带责任。一审判处各自承担25%按份责任，属于适用法律错误，应予纠正。
（五）鉴定费属于诉讼必要支出，应予一并处理
本案鉴定费系患方为完成举证实际支出的必要费用，属于诉讼费用范畴，应当根据责任比例由双方分担。一审法院未对20000元鉴定费作出处理，属于裁判遗漏，二审法院应当依法予以纠正。
五、法院裁判结果
（一）一审裁判判决：
认定A医院、B医院诊疗行为存在过错，与患者死亡存在因果关系，整体过错参与度为50%；判决两家医院各自承担25%赔偿责任，分别赔偿患方医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等各项损失共计20万元；
（二）二审裁判判决：
撤销原判决；改判由A医院、B医院于判决生效后十日内连带赔偿患方各项损失共计40万元。
六、案例评析与办案启示
本案是一起典型的药物性肝损害医疗损害责任纠纷，二审改判连带责任的结果对同类案件具有重要参考意义，核心办案启示如下：
（一）药物性肝损害案件的核心审查逻辑
此类案件的举证核心不在于 “药物直接诱发肝病”，而在于 “医方是否尽到了用药安全保障义务”。即便患者存在基础肝病，医方在使用肝毒性药物时，仍负有基线评估、定期监测、及时干预的法定义务；未尽该义务导致损害扩大、延误救治的，即应承担相应赔偿责任。
（二）未尸检抗辩的司法边界
司法实践中，部分医疗机构常以“未尸检死因不明”作为免责抗辩。但本案明确了裁判规则：只要临床诊断明确、病历资料完整，能够通过司法鉴定认定过错与因果关系的，未行尸检不影响患方主张权利，也不构成否定鉴定意见的法定理由。
（三）多医方侵权的连带责任适用空间
当多家医疗机构分别实施的诊疗行为均存在过错，且任一过错均足以导致同一损害后果时，应当适用《民法典》连带责任规则，而非简单均分责任。这一裁判规则既符合侵权责任法理，也能有效避免医疗机构相互推诿，更有利于保障患方的胜诉权益得以实际兑现。
（四）二审程序的精细化救济价值
医疗纠纷案件一审往往存在责任比例、责任方式、费用分担等多方面的争议空间。代理律师需全面审查一审裁判的事实认定与法律适用，针对责任承担方式、遗漏诉讼费用处理等问题精准上诉，通过二审程序实现当事人权益的最大化。
