作者：医法汇
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案情简介
患者魏女士（42岁）因停经9月，要求终止妊娠到县医院就诊，入院诊断为G4P1G41+2W头位待产、分娩伴脐带绕颈。当日16时25分，魏女士胎膜自破，16时30分，魏女士突发呼吸、心跳骤停，医生考虑其有羊水栓塞可能，并于16时45分为其行剖宫产终止妊娠，心脏复苏、输血等抢救措施，术中以头位取出一活女婴。术后，患者被转到重症医学科治疗。
术后10天，患者仍处于昏迷状态，家属为其办理出院并转院治疗，出院诊断为：羊水栓塞、DIC、呼吸、心跳骤停、心肺复苏术后、凝血功能障碍、失血性休克、失血性贫血、G4P1G41+2W头位剖宫产术、子宫次全切除术等。
出院后患者先后到6家医院检查及住院治疗共7余年，诊断为：缺血缺氧性脑病后遗症、子宫切除术后、气管切开术后、持续植物状态、四肢瘫等。后患者于最后1次出院当日在家中死亡，未做尸检。
患者家属认为，县医院存在医疗过错，造成了患者最终死亡，起诉要求其赔偿各项损失共计377万余元。

法院审理
诉讼中，医患双方对患者植物生存状态的事实无争议，在庭审中均认可医院保管有封存病历，并一致同意以封存病历作为检材进行医疗损害鉴定。但在鉴定过程中，县医院又称未对病历进行封存，提交了患者在产科及重症医学科组全套病历原件进行质证，患方对县医院提交的病历不发表质证意见，而要求以封存病历作为鉴定的检材，由此导致鉴定不能。
一审法院认为，县医院在自认有封存病历的情况下却未依双方协商鉴定意见向鉴定机构提交相应封存病历导致鉴定不能，且其也未提交证据证实本案存在减轻责任情形，故应推定县医院存在过错并承担全部赔偿责任。判决除县医院已垫付费用95万余元外，再赔偿患方各项损失共计342万余元。
医院不服，提起上诉。医院认为由于本案一审的时间跨度长，医院经办该案的人员有变动，在诉讼中误认为有封存病历，事实上并未对病历进行过封存。对于有“封存病历”记忆上的错误，法院应当以调查核实为准，不应当以不存在的所谓“封存病历”作为鉴定的检材。患者突发羊水栓塞，即使在三甲医院抢救无效死亡的也在80%，医方作为县级医院全力抢救后未死亡已是特例，医院没有任何过错和责任。另外，一审认定县医院垫付的医疗费少计算了5万元。
二审法院认为，禁止反言是民事诉讼活动的原则，上诉人在一审庭审中已经陈述和承认对己不利的事实，不能提供封存病历进行鉴定的后果应由自己承担。垫付的5万元医疗费用有证据证明，应予以支持。改判县医院赔偿患方各项经济损失共计337万余元，驳回其他诉讼请求。

法律简析
病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。病历问题一直是医疗损害责任纠纷中的焦点之一，医患双方的争议点往往在于医院是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，其病历问题是否会影响医疗机构的医疗损害责任比例。本案涉及到医方以未封存为由不能提供封存病历进行鉴定的案件。
在医疗损害责任纠纷案件中，病历是最重要的证据，同时也是进行医疗损害鉴定的基础材料，病历的书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范，对认定医疗机构的医疗行为是否存在过错具有决定性的意义，直接关系到案件的具体走向。据医法汇《2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，2023年，医方因病历问题而败诉的案件占比6.71%，相较2022年的8.24%及2021年的10%，呈逐年下降的趋势，由此可以看出医疗机构对病历的重视程度有所加强。
病历不仅是反映医疗行为全过程的医疗文书，而且也是维护医患双方合法权益的重要依据，审判实践中医疗机构被“推定过错”涉及最多的情形即是病历资料的问题。根据我国《民法典》的相关规定，患者在诊疗活动中受到损害，有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情形之一的，如果医疗机构没有证据反证自己没有过错，则推定医疗机构有过错。本案中的医疗机构即因此被法院推定过错，判决其承担了患方的全部赔偿责任。
另外，诉讼中的自认是指在诉讼过程中，一方当事人陈述的于己不利的事实，或者对于己不利的事实明确表示承认，对于一方当事人自认的事实，另一方当事人无需再举证证明该事实。实践中，一旦发生医疗纠纷，病历往往就成为医患双方争夺的焦点，作为医疗机构应当告知患者或者其近亲属有关病历资料、现场实物封存和启封的规定，封存的病历材料由医疗机构进行保管。本案中医患双方在庭审中均认可医院保管有封存病历，并一致同意以封存病历作为检材进行医疗损害鉴定，双方对该事实已经构成了法律上的自认，医方仅以一审的时间跨度长，医院经办该案的人员有变动，对于有“封存病历”记忆上的错误的说法，在没有其他证据相互印证的情况下，显然不能得到法院的认可，由此也可看出该医疗机构在管理方面存在着较为严重的问题。
目前一些医疗机构及其医务人员还存在对病历书写重视程度不够的现象，病历中还普遍存在着诸多书写缺陷，使病历的证据价值削弱甚至丧失。因此，医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制，有效的避免因病历问题被推定过错而承担赔偿责任，以防在诉讼中因病历问题而承担法律责任。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）