被保险人“带病”投保,保险公司依法赔付30万元 --投保人的如实告知义务限于保险人询
被保险人投保前患有疾病,后查出癌症申请防癌险保险金时,保险公司是否承担理赔责任,需要考虑多种因素,下面是我们最近代理的一个典型案例。
案情简介
原告配偶赵某(女)于2015年12月4日在被告处为原告王某(赵某丈夫)投保了防癌疾病保险,并依据保险合同约定足额向被告缴纳了保险费合计6856元。2017年4月27日,被淄博市第四人民医院诊断为肝恶性肿瘤,住院26天。后原告依据保险合同第七条第一款、第二款之约定向被告理赔:恶性肿瘤保险金、特定癌症保险金共计30万元,被告却拒绝给付保险合同项下的保险金,原告遂起诉至法院,要求保险公司理赔。
被告保险公司辩称投保人在投保时未履行如实告知义务,违反法律规定,被告依法不承担保险责任。2015年12月投保人为丈夫王某投保防癌险,2017年4月被保险人王某因“肝癌”入住医院治疗,后向保险公司申请理赔,经保险公司调查发现,被保险人王某与2012年4月因肝硬化住院治疗,而投保人在2015年12月填写“电子投保投保单”时,对于过去五年中是否曾接受检查并发现异常,是否接受过外科手术等询问事项均选择了“否”,认为投保人未尽到如实告知义务,保险公司不应承担保险责任。
法院认为
本案的争议焦点是被告应否承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条第一款规定:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容;当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负有举证责任。根据法律规定可知,针对健康保险,对保险人的身体健康状况,保险人向投保人询问,投保人向保险人如实告知,即与投保人的如实告知义务相对应的,是保险人的询问义务,投保人告知的范围以保险人询问的范围为限。换言之,保险人的询问义务先于投保人的告知义务,在保险人没有询问的情况下,投保人没有必要履行如实告知的义务,投保人对该义务的履行是被动的。虽然被告提交了证据证明原告投保前即患有乙肝、肝硬化等疾病,原告未履行如实告知义务,带病投保,而被告履行了相关责任义务。但是对于原告投保前的健康状况,被告仅是在《电子投保单》中以“健康信息告知”的形式要求原告对相关问题回答“是”或“否”以履行告知义务,而“健康信息告知”的问答内容系通过被告代理人手机完成的电子信息,所记载的“否”的答案是不是被告代理人询问原告后完成,被告并未举证。而且被告采用罗列上百种病症,只有一个选项供投保人选择的询问方式本身就是繁杂不清,容易让人产生认识上的歧义,从而不能进行准确的意思表示。
律师(韦福田)代理意见
本案的保险合同承保的是防癌险,只有被保险人患有或者曾经患有癌症,或者具有患癌症的较大风险情况,才能足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率。原告患有肝硬化疾病与其最终患癌并无直接的必然因果关系,肝硬化是否会向肝癌转化,取决于肝硬化诱因、患者身体状况等多种因素。并不是所有干细胞都会转变为癌,肝硬化中经过一定的时间能发展成肝癌的只是其中很少的一部分。因此,即使投保人投保时未告知保险人,其未告知的事项也并不必然导致保险事故的发生。因此原告不属于故意带病投保的情形,保险公司应当承担未完全履行询问义务的责任,该份保险合同应当认定为有效合同,保险公司应当按照合同约定承担赔付保险金的责任。
法院判决
被告XX保险有限公司于本判决生效之日起十日内赔付原告保险金300000元。
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