医院用药不当致使患者错失手术时机不幸身亡
【案情简介】
2017年10月7日5时，患者因无明显诱因出现牙痛伴胸骨后疼痛至辖区三级医院急诊就医，医生拟“急性冠脉综合征？高血压病”予以急诊监护、心电图、血常规、生化、肌钙蛋白、胸部CT等检查，请心内科会诊、替格瑞洛180 mg、阿司匹林300mg、瑞舒伐他汀钙10mg立即嚼服；患者胸闷无好转，予硝酸甘油0.5mg舌下含服，患者血压降至75/44mmHg，立即予氯化钠补液治疗，血压升至119/69 mmHg治疗；后完善主动脉增强CT示DebakayI型主动脉夹层。医院随即转至苏大附一院急诊；当天中午又转至上海中山医院住院治疗。因患者当天已服用抗凝药物，苏大附一院和中山医院均不能立即给予手术治疗，患者只能在中山医院心脏外科重症监护室保守治疗。10月9日清晨患者突然血压下降，呼之不应，经抢救生命体征无法维持，心包大量积液；于当日9时死亡。
【诊疗分析】
1、医院急诊抗凝药物使用不当。医院提供出两份不同的急诊病历，显示医院在“急性冠脉综合征”诊断尚不成立的情况下，仓促医嘱使用抗凝药物；患者在服用抗凝药物后硝酸甘油后胸痛不适症状并无缓解，后完善胸部增强CT才确诊主动脉夹层。医院前期使用抗凝药物明显不当。
2、“急性冠脉综合征”的重要诊断依据是肌钙蛋白。医院急诊第一时间常规开展了高敏肌钙蛋白检测，检验科在收到血样标本后20分钟内就出具的检测结果，并不支持急诊医生的“急性冠脉综合征”诊断。但医院的急诊病历并无及时记录与分析讨论。医院的急危重患者抢救制度存在不足。
3、主动脉夹层是心血管疑难危急症之一，中华医学会在临床诊疗指南中明确规定，主动脉夹层“忌用抗栓药”，根治方法是手术治疗。由于抗凝抗栓药物治疗影响患者的正常血凝系统，外科手术须在抗凝抗栓药物代谢完毕进入安全期后才能开展。医院的抗凝药物使用不当，致使患者丧失了最佳手术治疗时机。
4、主动脉夹层手术治疗是心脏外科的最新领域，这些年发展迅速；特别是上海中山医院和苏大附一院心脏大血管外科在主动脉夹层手术领域积累了丰富经验，手术成功率很高，保持在98%以上，有效解决了主动脉夹层原先的高难度、高风险难题。心脏外科研究生专业教材也肯定了主动脉夹层手术治疗效果。另外，患者在事发当天就先后成功到达上述两医院的心外科急诊室；若前期没有服用抗凝抗栓药物，完全可以及时得到手术治疗而痊愈康复。
5、医院急诊病历管理混乱，提供出两份诊断不同、处理措施有差异的急诊病历。《病历书写基本规范》明确规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。然而医院提供的两份急诊病历，均是电脑编辑完成的清洁打印病历，无法反映出医院急诊抢救诊疗的客观真实经过。特别是医院急诊诊疗过程中的心内科急会诊诊疗经过，根本无法从现有的急诊病历中得到完整反馈，无法获悉心内科急会诊医师的姓名、急会诊时间、原始急会诊意见与签名等重要信息。
【鉴定意见】
鉴定机构认为：主动脉夹层A型本身病情凶险，死亡率极高，而李某本身的病情更是极度凶险，死亡率更高；同时该类疾病的手术本身也存在极高的风险，成功率难以保证。所以，患者的死亡根本原因系自身疾病所致。但医方的过错导致其丧失了可能存在的极低手术成功机会，对其死亡从法律上分析有一定的参与作用。鉴定意见最后认定医院诊疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，原因力大小为轻微因素。
【一审判决】
一审法院依据鉴定结论，综合考虑患者自身疾病的危重程度、被告诊疗过错程度等因素，酌定被告承担25%的赔偿责任；判令医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、精神损害赔偿金、鉴定费等合计人民币246,739.75元。
【办案体会】
本案患者罹患主动脉夹层疾病，发病后不久就近送辖区三级医院急诊，在确诊主动脉夹层后，医患联合在一小时内送到苏大附一院（属地医疗技术力量最强大的顶级医院），后又在三小时内送到上海中山医院。苏大附一院和上海中山医院在主动脉夹层手术治疗领域经验丰富、技术力量强大，原本完全可以在12小时内得到快速手术治疗，并有极大的生存机会。但因首诊医院错误使用抗凝抗栓药物，导致患者错失最佳手术时机，最后因患者无法度过药物半衰期而失去手术机会而身亡，实在可惜。
首诊医院对急诊病历实施电脑书写制作，而相应的门急诊电子病历管理措施严重滞后，使《病历书写基本规范》根本无法得到贯彻实施，门急诊诊疗质量管理完全虚化！本案的医院急诊病历非常光整漂亮，但诊疗抢救措施无法按照诊疗规范要求得以固定，患者病情变化和诊疗措施无法得到同步、连续记录，相关检查结果没能及时记录入急诊病历；严重制约了门急诊医师的连续完整病情观察与诊疗；最终影响到患者的疾病诊治和生命抢救。
关于主动脉夹层的手术预期，是本案承办中的一个遗憾。心脏外科近几年发展迅速，主动脉夹层手术在部分顶尖医院已日趋成熟，病人手术成功率和术后十年存活率也明显改善。但不知鉴定意见为何还是老观点。
（仅限学术交流）
