急性心梗未及时救治致死，医院被判担责40%
急性心梗未及时救治致死，医院被判担责40%
云南天外天律师事务所 刘荣广律师
摘要：患者因“胸闷、胸4小时”前往昆明医科大学某某附属医院急诊科就医，急诊心电图示“急性心肌梗死”，但医院没及时采取治疗措施，只说已经通知心内科收住院治疗，但是心内科并没将患者领走，患者长达2小时一直在急诊科；患者转入心内科后在备术过程中突然病情加重，最终经抢救无效死亡。患者家属随后委托本律师团队帮助维权，经过律师和家属长期坚持不懈的努力，最终法院超越鉴定意见判决医院承担40%的赔偿责任。
【案情回放】
患者伍某某2017年11月5日10：30因“胸闷、胸痛4小时”前往昆明医科大学某某附属医院就医，医院门诊医生对患者进行检查后，立即将患者送入急诊科就诊，送入急诊科之后，急诊科行急诊心电图检查提示：前壁心肌梗死，急诊诊断为：急性心肌梗死。
但直到2017年11月5日14:12急诊科才将患者转心内科，心内科以“冠心病、急性前壁心肌梗死”收住院。患者转入心内科后科室联系手术室准备手术，在手术台上做术前准备时，于2017年11月5日下午15:32分患者突发意识丧失，面色苍白，左上腹部异常隆起，心电监护提示心脏停搏。查体：呼之不应，触劲动脉无搏动，血压无法测出，立即心肺复苏，呼吸气囊辅助呼吸。心肺复苏持续至15:56分床旁心电图提示一直线，宣布抢救无效死亡。死亡原因：急性心肌梗死，心脏破裂。
【委托律师】
家属处理完患者的后事后，无论如何都无法接受患者死亡的事实，而且认为患者的死亡与医院未及时行手术治疗有直接的关系，便到处寻找专业律师帮助维权，后经患者家属的同学介绍找到了本律师团队，并向律师表达了他们作为家属的想法及愿望。在听取患者家属对本案的详细介绍后，本团队决定接受家属的委托代理本案。随后本律师团队在家属的配合下正式介入本案，并开展了一系列的诉前准备工作，随后将本案件诉至人民法院，同时向法院递交了医疗损害司法鉴定申请，就医院为患者提供医疗服务过程中是否存在过错，过错与患者死亡之间的因果关系及责任比例进行鉴定。
【损害鉴定】
由于医疗纠纷案件的专业性太强，法院基本都需要参考鉴定对案件最终作出裁判。在患方提出鉴定申请后，法院组织双方对鉴定检材及鉴定机构进行确认，我方同时提交了患者到医院急诊科时急行的“急诊心电图”，双方均同意作为鉴定检材使用。接下来，法院将案件移交鉴定机构鉴定，我方针对医院的诊疗行为是否存在过错、因果关系等方面着手准备鉴定陈述意见书，陈述意见的内容主要包括以下几方面：（一）昆明医科大学第某某属医院急诊科未对患者进行任何抢救治疗，最终致使患者错失了急性心肌梗死的最佳抢救时机而死亡。（二）医院急诊科具备抢救条件及专业技术水平，但却不对患者进行抢救治疗，系严重不作为，具有拒绝接诊急重症患者的重大嫌疑。（三）医院急诊科医生为规避风险拒绝抢救患者严重违反了医生应有的职业道德和职业纪律，提请鉴定机构及鉴定专家引起高度重视，以免不良医德医风的蔓延而破坏医疗环境。（四）患者被转入心内科后，心内科也未及时对患者进行抢救治疗，有延误抢救的情形存在，也系患者死亡的重要原因。（五）根据患者病情本应采取“特级护理”，但医方仅给予一级护理，不符合医疗护理规范。（六）医方医院向患者家属下达的《病危确认书》存在严重的逻辑错误，医方病历书写存在严重不规范，提请鉴定中心引起高度重视。（七）医院在诊疗过程中存在的其它问题等。（注：陈述意见中的细节问题略）
在案件移送鉴定进行后，鉴定中心组织双方对鉴定检材再次确认，双方均再次认可用封存病历及我方提交的急诊心电图作为鉴定检材，且签字确认。然而，在鉴定机构组织双方进行鉴定听证的过程中，医院突然反水，不认可我方提交的患者在该院的急诊心电图。鉴定因此陷入僵局，因该心电图是判断医院是否存在过错重要依据。无奈之下，患方只能申请法院再次确认该急诊心电图的真实性，并向法院提交了患者心内科的入院记录、死亡记录及医院的主观病历中的记载予以佐证，最终法院认可该急诊心电图就是在该院的急诊心电图。鉴定机构以据此作出鉴定意见，具体为：昆明医科大学第某某属医院为患者提供的诊疗行为存在过错，过错与患者死亡存在一定因果关系，责任比例建议为10-25%。
【开庭审理】
患方在收到法院送达的鉴定报告后，律师与家属的案件进行了充分的研究，认为鉴定报告所体现的内容基本符合事实，也指出了医院存在的过错，但是责任比例的建议过低。对此，我们拟定了开庭审理时基本思路“认可鉴定报告对医院过错的认定，但不认可责任比例”，开庭时重点在于无限放大医院的过错及责任问题，争取说服法官超越鉴定意见裁判案件，而开庭的整个过程我方的思路得到了法院的认可，并通知了鉴定人出庭接受了质询，两次开庭过程可谓是一堂生动庭审公开课。
【法院裁决】
通过前后两次开庭审理后，法院认为医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，昆明某某司法鉴定中心组织有关专家综合医患双方的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定，在无足以反驳该鉴定意见之证据的情况下，应具有证明力，故法院以此作为定责的依据。昆明某某司法鉴定中心第***号司法鉴定意见书分析认为：（一）患者于2017年11月5日15时56分宣布临床死亡，死亡临床诊断：（1）急性前壁心肌梗死，心脏破裂；（2）高血压3级，极高危组；（3）2型糖尿病；（4）乳腺癌并肺部转移切除术后；（5）胆囊结石并胆囊切除术后。（二）昆明医科大学某某医院为患者提供的医疗服务行为存在过错，过错为：首次医疗接触至PCI时间稍长，对患者病情存在一定延误。患者2017年11月5日12时30分5秒行心电图提示：急性ST段抬高型心肌梗死。于2017年11月5日14时12分因“胸痛4小时”入住昆明医科大学某某医院，入院时情况记载“患者于今晨10时30分在活动过程中突发胸骨中上段疼痛为持续性刺痛，放射至后背，伴心悸、大汗淋漓立即送入我院急诊科，行急诊心电图检查提示前壁心肌梗死，立即转入心内科，给嚼服阿司匹林300mg,氯比格雷300m”后疼痛不缓解，给予吗啡肌注后疼痛缓解。入院后行心电图检查，提示：前壁心肌梗死，初步诊断为1.冠心病 急性前壁ST段抬高型心肌梗死，心脏不大，窦性心律心功能二级；2.高血压3级，极高危组；3.2型糖尿病；4.乳腺癌并肺部转移切除术后；5.胆囊结石并胆囊切除术后。患者入院后医方立即联系手术室准备做CA手术，于15时32分患者突发意识丧失，面色苍白，心电监护提示心脏停搏，呼之不应，触劲动脉无搏动，血压无法测出，立即心脏复苏，呼吸气囊辅助呼吸，并积极抢救，抢救至15时56分，患者呼吸心跳无恢复，双侧瞳孔散大，固定，抢救过程中怀疑心脏破裂，给行床旁心脏超声提示心包大量积液，15时56分宣布抢救无效死亡。根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》急性ST段抬高型心肌梗死患者减少时间延误是急性ST段抬高型心肌梗死实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（FMC）至PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的时间和FMC至医院转出时间，从而降低院内死亡风险，对首诊可以开展PCI的医院，要求FMC至PCI时间<90分钟。患者自2017年11月5日12时30分5秒心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死，可视为首次医疗接触，而患者至2017年11月5日14时12分才入住心内科，相隔102分钟病历资料记录，虽然入院后医方积极备术，但FMC至PCI时间稍长。综上，医方的过错为：首次医疗接触至PCI时间稍长，对患者病情存在一定延误。该过错与患者死亡之间存在一定因果关系，建议医方责任比例为10-25%。
根据以上鉴定意见法院认为，虽然司法鉴定意见书中建议医方承担责任的比例为10-25%，但是该责任比例的划分只是从法医学的概念上进行界定，并不是医院承担责任的当然标准，医疗损害责任的大小，必须要结合损害后果、原因力大小、医院的过错程度以及医疗损害后果与患者原有疾病的关系等进行确定。本案中鉴定机构鉴定意见书已经明确了医院存在的过错为首次医疗接触至PCI时间稍长，对患者病情存在一定延误，该过错与患者的死亡之间存在因果关系，法院结合医院过错以及患者受损的实际情况，综合考虑本案案情，确认由医院承担40%的赔偿责任，并据此作出了最终判决。
【律师论案】
本案是一起典型的人民法院超越鉴定意见对责任比例的建议而作出判决的案件，这是对传统“以鉴代判”、“以鉴代审”现象的突破，对今后法院审理医疗纠纷类专家侵权案件起到很好的示范作用；同时，聘请专业律师代理医疗纠纷案件的作用也更加凸显。本案患方的维权过程可谓曲折，法院能超载鉴定意见对本案作出判决，代理律师功不可没。律师的作用主要体现在以下几个方面：一、虽然急诊心电图因客观原因未封存，但在申请鉴定时便作为鉴定检材提交法院组织医患双方质证，双方对三性均认可；二、代理律师结合全案，针对性的提出的医院存在的问题，且得到了鉴定机构的认可；三、当医院在鉴定过程中提出心电图并非是在该院的心电图时，患方充分利用医院的病历与该心电图相印证，最终得到了法院的确认，鉴定机构以此做出鉴定；四、当鉴定意见做出后，虽然鉴定意见所描述的事实家属基本认可，但责任比例的建议明显过低时，所采取的无限放大医院的过错及责任比例的庭审辩论思路，在庭审过程中收到奇效，致使法官采纳了我方的观点，以至于在后面在判决书中法院超越鉴定意见作出判决。判决作出后家属对这个结果非常满意，但这样的判决结果来之不易，也出乎所有人的意料。
特别提醒：医疗纠纷案件作为专业性较强的专家侵权案件，所涉问题涵盖方方面面，用普通的方法及思路维权确实举步维艰。想在类似案件中获得一个更好的结果，唯有委托专业医疗纠纷律师帮助维权。
