关于医疗事故中未经医疗鉴定达成的医疗纠纷调节协议显失公平原则的认定及隐匿诊疗行为医疗过错的认定问题
通过一则案例来谈一谈关于医疗事故中未经医疗鉴定达成的医疗纠纷调节协议显失公平原则的认定及隐匿诊疗行为医疗过错的认定问题
Xxx在因病住院治疗期间发生死亡事件，死者家属因赔偿问题起诉医院，此案经历一审二审。大概案情如下：
原审法院经审理查明，二原告母亲xxx在xx生活期间，于2012年2月3日意外摔倒致使左侧髋部骨折，于同年2月4日转入被告医院住院治疗，在住院病历中载明“入院以来，大小便尚未解。在住院过程中，xxx做了血型血常规、心电图等检查，被告为xxx实施了排尿的诊疗措施。2月5日xxx死亡，在xxx死亡之后，原告xxx同被告签订了医疗纠纷（事故）调解协议书，协议书内容为：甲方：xxx市第二人民医院。乙方：xxx性别：男年龄：41。住址：xx市xx路xx村；联系电话1xxxx728xx4与患者关系：母子。甲乙双方就患者xxx（女，75岁，xx市xx路xx村人）于2012年2月4日至2012年2月5日在甲方住院治疗期间发生的医疗纠纷（事故），经双方友好协商一致，达成如下协议，以便共同遵守。1、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷（事故）后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定；向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷（事故）其所享有的上述权利。2、赔偿数额：甲方就本地医疗纠纷（事故）向乙方一次性支付人民币叁万伍仟园整（35000.00）元。3、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。4、本协议一式三份，甲乙双方及xx市卫生局医政科各执一份。因原告认为医院提供的病历有伪造、隐匿行为，安阳市医鉴办没有受理二原告母亲xxx医疗事故技术鉴定。在（2012）x民一初字第135号案件审理过程中，被告提供了相关病历，未包括抢救记录，死亡记录等内容。在本案审理过程中，经法院要求，被告再次提供相关病历，包括了抢救记录等内容。另查明，二原告母亲xxx为非农业户口，2013年河南省城镇居民人均可支配收入为22398元，城镇职工在岗职工年平均工资为37958元，居民服务业和其他服务业年平均工资为29041元。
原审法院认为，二原告母亲xxx在被告处就医，在被告为其实施排尿等诊疗行为后死亡。但在被告为二原告提供的病历中，未显示被告为原告实施排尿，属于隐匿诊疗过程的行为。在（2012）xx民一初字第135号案件审理过程中，被告提供了相关病历，未包括抢救记录等内容。在本案审理过程中，经法院要求，被告再次提供相关病历，包括了抢救记录等内容。法院据此认定，被告存在伪造病历资料的情形。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。因被告存在伪造病历资料的情形，法院推定被告负有过错，应对二原告母亲的死亡承担赔偿责任，包括丧葬费37958元／年÷12个月×6个月=18979元，死亡赔偿金5年×22398元／年=111990元，精神损害抚慰金酌定为10000元，住院伙食补助费2天×30元／天=60元，护理费29041元／年÷365天×2天×1人=160元，营养费10元／天×2天=20元，交通费本院酌定为200元，合计141409元。原、被告双方签订的协议显失公平，应予撤销，但被告已支付原告的35000元，应从中扣除，综上，被告还需赔偿原告106409元。根据《中华人民共和国合同法》第五十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、撤销原告xxx于2012年2月5日与被告签订的《医疗纠纷（事故）调解协议书》；二、被告xx市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告xxx、xxx各项损失106409元；三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3467元，由原告负担1040元，被告负担2427元。
xx市第二人民医院上诉称：1、一审判决以我方在（2012）x民一初字第135号案件审理过程中未提供抢救记录，而在（2014）x民新一初字第26号案件审理过程中提供的病历包括抢救记录，据此认定我方存在隐匿诊疗行为是错误的，按照当时的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构不应向被上诉人提供全部病历，我方不存在伪造病历行为；2、被上诉人认为医院方存在诊疗过错，应承担举证责任；3、《调解协议书》的签订是被上诉人全家共同商量的结果，不存在显失公平，应予维护。综上，请求撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。
xxx、xxx答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实相一致。
法院认为，本案的争议焦点是：1、医院方在诊疗过程中是否存在过错；2、本案举证责任分配问题；3、双方达成的调解协议是否显失公平。关于第一个争议焦点，上诉人xx市第二人民医院上诉称其方在（2012）x民一初字第135号案件审理过程中未提供抢救记录是依据《医疗机构病历管理规定》（卫医发（2002）193号）文件，而2010年7月1日施行的《中华人民共和国侵权责任法》第五十八明确规定，患者有损害、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定医疗机构有过错。本案中，抢救记录当然属于与纠纷有关的病历资料，一审法院以上诉人未提供抢救记录推定其存在过错并无不当，上诉人上诉称其依据《医疗机构病历管理规定》未提供抢救记录属于正当行为的上诉理由不成立，本院不予支持；关于第二个争议焦点，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定司法解释》第四条第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，因医院方未能提供相关抢救记录，一审法院依法推定医院存在过错，医院应该就其不存在过错承担举证责任，其上诉称应由被上诉人人承担举证责任的上诉理由于法无据，本院不予支持；关于第三个争议焦点，按照相关赔偿标准，双方达成的调解协议与医院方存在过错应当赔偿的标准相差较多，一审法院以调解协议显失公平而予以撤销合法有据，上诉人称该协议不存在显失公平的上诉理由不成立，本院亦不予支持。综上，原审查明事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。
关于此案我认为此案涉及以下几个重要的法律问题：
1， 关于显示公平合同的认定及撤销
显示公平的合同，是指一方当事人利用优势或者对方缺乏经验，在订立合同时致使双方的权利和义务明显违反公平、等价有偿原则的合同。《公司法》第五十四条、《最高人民法院关于贯彻执行(中华人民共和国民法通则)若干问题的意见（试行）》第七十二条均有规定。在适用显失公平原则时应坚持主客观相统一。其具体构成要件有：（1）客观上，在订立合同时，订约双方的权利义务明显不对等，利益严重失衡。（2）主观上，合同受益方具有明显的优势，或者受损方无经验、缺乏判断力或者行事草率，并且受益方利用了该优势或者对方的无经验、缺乏判断力或者草率行事。本案死者xxx的户口性质是非农业户口，不考虑其他损失，仅死亡赔偿金一项就远远大于35000元，所以签订协议时，客观上协议的内容严重失衡毫无疑问。就第二个要件，被告是否利用了自己的明显优势，或者利用了原告方处于无经验，缺乏判断力，或者草率行事的劣势也是毫无疑问的。因双方的赔偿事宜是在被告的医疗行为是否存在过错不明的情况下达成的，被告医院出于优势地位，而患方对医疗过错行为的程度认知有限，根本没有意识到医院的诊疗行为有过错和非农业户口死亡赔偿金及精神抚慰金等法定赔偿项目的数额。所以原告不知道其得到的赔偿款和应得的赔偿款之间的差距，对自己的实际损失及法定权利并不清楚，主观上违背其自身的真实意思。
所以，客观上双方利益的严重失衡，主观上被告有利用其自身优势或者原告的轻率、无经验的情况，应当认定该协议显示公平。合理的转移和分散损失，给予受害人公平合理和充分的救济，是侵权责任法的价值取向，如果以此协议虽已履行完毕，但显失公平，应当判决以撤销。
2，
关于本案被告的过错及责任认定
（1） 存在过错是医疗机构承担赔偿责任的前提条件
2010年7月1日实施的《侵权责任法》对医疗损害责任作出了新的规定。该法第五十四条规定：“患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，“医疗行为与损害结果之间的因果关系”不在是医方承担责任的前提条件。按照原来《医疗事故处理条例》的规定，医疗纠纷案件须经医疗鉴定委员会鉴定，构成医疗事故才赔偿。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。《侵权责任法》实施后，患者受到损害，医疗机构只要有过错，就要承担相应的赔偿责任。
（2） 医疗机构有隐匿、伪造、篡改病历的情形，则推定医疗机构有过错，则承担全部的赔偿责任。
《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本条推定过错加大了医疗机构的过错责任，凡是医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料，患者因此受到损害的，法院就可以以此来直接推定医疗机构有过错，并判决医疗机构承担责任。
本案中，二原告母亲在被告处就医，在被告为其实施排尿过程，属于隐匿诊疗过程的行为。在（2012）x民一初字第135号案件审理过程中，被告提供了相关病历，未包括抢救记录等内容。在本案审理过程中，经法院要求，被告再次提供相关病历，包括抢救记录等内容。法院据此认定，被告存在隐匿诊疗过程、伪造病历资料的情形。因此，推定医院存在过错，判决医院承担全部赔偿责任。
