能够证明医疗机构在治疗行为中存在过错则无需医疗事故鉴定——孙x家属诉河南省x乡卫生院医疗损害责任纠纷案
【中 法 码】侵权责任法学·侵权责任构成要件·因果关系·因果关系推定 (r0204042)
【关 键 词】民事 医疗损害责任 患者 医疗机构 患者家属 急救 死亡 注
意义务 举证责任 医疗事故鉴定 赔偿责任
【学科课程】侵权责任法学
【知 识 点】因果关系推定 医疗事故 注意义务
【教学目标】明确因果关系推定的含义，掌握因果关系推定原则的适用。
【裁判机关】xx中级人民法院
【程序类型】民事二审
【案例效力】★☆☆☆☆ 被北京市律师协会《北京律师业务指导丛书：医疗纠纷典型案例选编》(2012年)收录
【案例信息】
【案 由】医疗损害责任纠纷
【上 诉 人】 河南省x乡卫生院
【被上诉人】 孙x家属
【争议焦点】
患者接受治疗后，病情未能得到控制，之后在其他医疗机构经抢救无效死亡。在能够证明医疗机构在医疗活动中存在过错时，能否认定医疗机构的治疗行为与患者死亡的结果具有因果关系。
【裁判结果】
一审法院判决：被告乡卫生院赔偿原告孙x家属医疗费166 000元，交通费18.5元，丧葬费4 035元，被扶养人生活费81 710.2元，死亡赔偿金138 522元，精神抚慰金20 000元，合计244 302.30元。
被告乡卫生院不服一审判决，提起上诉称：原审判决未对本案进行医疗事故鉴定，本案性质为医疗事故纠纷，不进行认定则无法判断本院是否存在医疗过失。原审法院认定本院存在医疗过失事实错误；原审法院适用法律错误。据此，请求二审法院依法撤销原判予以改判或发回重审。
被上诉人孙x家属辩称：请求驳回上诉，维持原判。
二审法院判决：驳回上诉，维持原判。
【裁判要旨】
医疗机构对患者产后出血实施治疗行为后，患者病情未得到有效控制，之后被送往其他医疗机构救治，最终抢救无效死亡。证明医疗机构的治疗行为是否存在过失，医疗事故鉴定并非唯一的办法。医疗机构的医疗水平足以应对患者的少量出血的情况，但患者的病情却未得到有效治疗，可推定医疗机构对患者的治疗行为未尽到注意义务，且医疗机构无法证明其治疗行为与患者死亡后果之间不存在因果关系的，故可认定医疗机构的治疗行为与患者死亡的结果具有因果关系。据此，无需再进行医疗事故鉴定，即可判定由医疗机构承担赔偿责任。
【法理评析】
在诊疗活动中，患者因医疗机构及其医务人员的过错行为遭受损害的，医疗机构应承担赔偿责任。据此，要求医疗机构承担赔偿责任的必要条件为医疗机构在治疗过程中存在过错行为。关于医疗机构对损害结果是否存在过错有多重判断标准，医疗事故技术鉴定并非当然依据。判断医疗机构存在过错的标准包括：医疗机构在治疗过程中未履行注意义务；医疗机构不能对损害结果与治疗行为不存在因果关系承担举证责任等。在诉讼中，已存在的证据能够符合上述证明标准，即能够证明医疗机构在对患者的治疗过程中存在过错，则医疗事故鉴定不再是判断医疗行为与损害结果是否存在因果关系的必经程序。法院无需再委托鉴定机构进行医疗事故鉴定，而应依据已有证据作出裁判。
患者因分娩入住医疗机构，顺利分娩后，患者并无异常情况发生。随后，患者出现出血情况，医疗机构进行治疗无效后，患者被送往上级医疗机构进行救治，最终抢救无效死亡。因医疗机构的设备条件及医疗水平对患者出血症状应当可以治愈，但因医疗机构未采取积极抢救措施，延误患者病情，未尽到注意义务，故应认定医疗机构对患者的死亡存在过错。同时，且医疗机构无法对医疗过错与患者死亡之间不存在因果关系提供证明。在此情况下，虽无医疗事故鉴定仍可推断医疗机构的治疗行为与患者死亡存在因果关系。因此，医疗机构应对损害结果承担赔偿责任。
【适用法律】
《中华人民共和国民法通则》第一百零六条 公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。
公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
【法律文书】
民事起诉状 民事答辩状 民事上诉状 民事上诉答辩状 律师代理意见书 民事一审判决书 民事二审判决书
【思考题和试题】
1.简述什么是因果关系推定。
2.判定医疗机构构成医疗事故的标准是什么。
3.医疗机构未尽到注意义务，应当承担何种后果。
【裁判文书原文】 (如使用请核对裁判文书原件内容)
《民事判决书》
上诉人（原审被告）：河南省x乡卫生院。
被上诉人（原审原告）：孙x家属。
上诉人河南省x乡卫生院与被上诉人孙x家属医疗责任损害纠纷一案，不服一审民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：河南省x乡卫生医院于2005年11月2日接受患者孙x入院，孙x在次日10:02顺利分娩产一女。一小时过后，约11：20许，河南省x乡卫生院因孙x出现不适症状进行治疗，治疗持续三十分钟后，拨打县医院急救电话，拨打时间为11:58，12:10县医院120急救车载着孙x离开乡卫生院。13:10到达县卫生院进行急救，二十分钟后，宣告孙x因产后大出血、失血性休克、多器官衰竭医治无效死亡。
孙x家属向原审法院起诉称：x乡卫生院对未对孙x出现的出血状况积极治疗，忽略对患者病情的观察，治疗措施不当，延误对孙x抢救的最佳时机，导致患者最终死亡。请求法院判令：x乡卫生院赔偿死亡赔偿金138522元，被抚养人生活费91593元，丧葬费4 035元，精神抚慰金50000元，医疗费、交通及其他费用601元，合计284751元。
x乡卫生院在原审中答辩称：本案事实不是孙x家属所述。事实为：孙x在2005年11月3日入住我院一天后，分娩产下已女婴，分娩过程顺利。本院于10:30分观察孙x一切情况正常。半个小时以后，本院发现孙x有少量出血的情况，孙x表示身体有些不适，本院立即组织医生治疗，但没有取得理想效果。11:58本院拨打县医院120急救电话，患者孙x12:00转入县医院进行治疗。因此，患者孙x死亡与本院治疗行为不存在因果关系，属于医疗意外。本院在整个抢救过程中不存在过错，对患者的治疗及时，方法正确，措施得当，本院不应承担赔偿责任。
原审过程中，孙x家属为证明其损失提交了户籍证明、工资证明、医疗费收据、火化费用票据、交通费票据等；为证明乡卫生院有过错提交了生院病历、县人民医院诊断证明；乡卫生院为证明其对孙x的治疗过程不存在过错行为，孙x的死亡与乡卫生院不存在因果关系提交了病历、证人证言等，并申请法院委托医学会组织进行医疗事故技术鉴定。
原审法院审理认为：一、被告乡卫生院所有的设备条件、医疗技术水平对患者孙x产后出血的症状应该可以治愈。被告乡卫生院对孙x顺利分娩后突然出现不适症状，在正常出血范围内血压低下，对孙x抢救没有好转最终造成孙x失血过多死亡的情况无法做出合理解释，仅以医疗意外为由，不能证明被告乡卫生院对孙x死亡没有责任。二、就被告乡卫生院要求进行医疗事故鉴定的问题，本院认为可以通过庭审就能确定医疗机构是否存在过错，亦无需再进行医疗事故鉴定。本案中，被告乡卫生院不能对上述质疑进行回答，根据过错推定原则或举证责任倒置，即可认定被告乡卫生院对患者孙x的治疗过程存在过错，最终导致孙x死亡的损害结果发生。三、孙x在被告乡卫生院住院分娩，被告乡卫生院即对孙x负有治疗、护理，保证患者身体健康的义务。被告乡卫生院对孙x出现的产后出血症状没有进行积极正确的治疗行为，对病情发展没有有效控制。对孙x的死亡负有不可推卸的责任。原审法院依照《中华人民共和国民法通则）第壹佰零六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，决被告乡卫生院自本判决生效之日起10日内付给原告医疗费16.6元，交通费18.5元，丧葬费4035元，被抚养人生活费81710.2元，死亡赔偿金138522元，精神抚慰金20000元，合计244 302.30元。案件受理费6600元，其他费用300元，由被告乡卫生院负担。
乡卫生院不服原审法院判决，提起上诉称：原审法院认定事实错误，在没有进行医疗事故鉴定的前提下，即认定本院治疗行为存在过错，与孙x死亡构成因果关系；原审法院适用法律错误。请求二审法院依法撤销原判予以改判或发回重审。
孙x家属答辩称：请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：上诉人乡卫生院对患者孙x在卫生院住院期间出现的产后出血症状未进行有效治疗，措施不当，错过最佳治疗时间，对患者孙x死亡负有责任。上诉人乡卫生院对其主张的治疗行为与孙x死亡不存在因果关系无法提供证据证明。本案性质为医疗损害赔偿纠纷，医疗事故鉴定不是定案的绝对依据。原审法院适用法律正确，认定事实清楚。
本院判决：驳回上诉，维持原判。诉讼费6900元，由上诉人乡卫生院负担。
