依据医方不真实的病案资料，所作出的鉴定结果是不可信的。医方最终未能完成自己无过错、患方的损害后果与其无因果关系的举证责任，故医方应当承担与其过错相当的民事责任。
【案例索引】
一审法院：徐州市铜山县人民法院
一审裁判文号：（２００６）铜民一初字第９５７号
裁判日期：２００７年５月１７日
二审法院：徐州市中级人民法院
二审裁判文号：（２００７）徐民一终字第８３９号
裁判日期：２００７年８月７日
【案 情】
原告：袁孝坤
被告：铜山县柳新镇卫生院
２００４年７月２４日早上７时许，李海荣（原告母亲）因孕４０周到被告铜山县柳新镇卫生院就诊，下午２时办理住院手续，被告铜山县柳新镇卫生院妇产科值班医生杨冬梅给李海荣作了产前抽血检查、内诊检查，当晚２２时许因该院突然停电，李海荣转至徐州市第六人民医院作剖宫产分娩出一男婴袁孝坤，经诊断袁孝坤患新生儿窒息、吸入性肺炎及新生儿缺血缺氧性脑病，当日１７时２０分，袁孝坤入徐州市第六人民医院新生儿科住院治疗。
２００４年１０月１２日，袁孝坤及其母亲李海荣诉至徐州市铜山县人民法院，要求铜山县柳新镇卫生院赔偿其医疗费８３０７．３０元。经调解，双方自愿达成调解协议，铜山县柳新镇卫生院于２００４年１２月１０日前给付袁孝坤、李海荣在徐州市第六人民医院的医疗费３０００元；袁孝坤诉请的其他诉讼费用及其他费用由其自负。
２００６年３月３０日，袁孝坤再次诉至徐州市铜山县人民法院，要求铜山县柳新镇卫生院赔偿其医疗费２７０８７．５１元，护理费７３７元，住院伙食补助费９９０元，营养费７２６元，交通费２８８１．５元，合计３２４２２．０１元。
铜山县人民法院审理中，原告提交了病历、出院记录、儿童智力测验结果回报单等，经质证被告认为，袁孝坤入院时没有呼吸道感染，出院时有呼吸道感染者与袁孝坤的缺血缺氧性脑病没有关系，治疗费单据上没写清治疗什么病，但该院对自己的主张未提供证据予以反驳。同时，被告向本院申请医疗事故鉴定，经本院委托徐州市医学会对本病案进行鉴定，徐州市医学会于２００６年８月７日作出徐州医鉴〖２００６〗０９０号医疗事故技术鉴定书，认为本病例不属于医疗事故，分析意见为：１、柳新镇卫生院对产妇（李海荣）“Ｇ２Ｐ１孕４０周，临产，颏后位”诊断明确，诊疗过程符合医疗原则。２、患儿缺血缺氧性脑病与柳新卫生院的诊疗过程无因果关系。３、柳新卫生院存在不足：病例中待产记录不完善。原告不服本次鉴定，向本院申请再次鉴定，经本院委托江苏省医学会，该医学会于２００７年１月３０日作出江苏医鉴〖２００７〗０１８号医疗事故技术鉴定书，同样认为本病例不属于医疗事故。分析意见：柳新镇卫生院对产妇李海荣的诊断正确，产程情况判断确当，限于基层医疗机构条件，发现情况后建议转院，医疗行为符合卫生管理法规及原则，虽病例记录不完善，但与新生儿脑病无因果关系。对该鉴定结论原告仍不服，认为作为鉴定依据的柳新镇卫生院的“李海荣”的住院病案（住院号：０６０６）是后补的，其记录不真实，当时自己使用的名字是陈梅，经询问被告，被告认可病历是后补的，当时原告的确使用的名字是陈梅，后来原告称为了领取保险，请求医院改了现名称，同时提供了署名陈梅的住院病案（病案号相同），称该病案是当时的原始病案，经委托本院法医咨询，法医认为；除“肝肾功＋三对半”检验单部分不同以外，没有发现其他明显不一致之处。原告坚持认为署名陈梅的病案形成在第一次诉讼后，要求对形成时间进行鉴定，经本院释明，原告放弃了文字形成时间的鉴定申请，认为虚假的病案作为依据所作出的医疗事故技术鉴定结论是无效的，被告不能证明自已无过错，无证据证明原告的损害后果与被告的医疗行为无因果关系，应承担举证不能的责任，赔偿由此给原告造成的经济损失。
【审 判】
铜山县人民法院审理后认为，对于医疗纠纷案件，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》医疗机构应就自己不存在过错及患者的损伤与自己的医疗行为不存在因果关系承担举证责任，即推定过错、推定因果关系的的归责原则。被告所举的证据为医疗事故技术鉴定书，医疗事故技术鉴定是指医学会组织有关临床医学专家和法医学专家组成的专家组，运用医学、法医学等科学知识和技术，对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行鉴定、鉴别和判断并提供鉴定结论的活动。医疗事故技术鉴定书的性质属于民事诉讼中证据的一种。其证据采信与否应遵循举证、质证的规则。本案中医学会据已做出鉴定的依据主要是李海荣的住院病案，该病案及门诊病例均是后补的，该病案记录不规范，不能真实地反映李海荣接受治疗的全过程，根据当事人的陈述也能反映被告的诊疗行为也存在不规范的情况，如没有按规定给李海荣做Ｂ超，当班医生仅一人，李海荣住院期间存在停电的情形，被告称李海荣要求转院但相关的事项在病历中没有记录并由相关人员签名，被告的过错是明显的，不规范的病历不能反映被告的诊疗行为不存在过错及原告的缺血缺氧性脑病与被告的诊疗行为无关。且医学科学中的因果关系不同于民事侵权行为中的因果关系，故可以推断原告所患缺血缺氧性脑病与被告诊断不明确、治疗不及时、在应及时做剖宫产手术时却动员原告母亲转院，产程过长，造成了原告宫内窒息等后果，对原告由此所造成的经济损失被告应承担主要责任（７０％）；原告母亲李海荣分娩前胎位不正，也是出现该损害后果的原因，原告应该自负一定的责任（３０％）。被告虽对原告的医疗票据持异议但没举证予以推翻，对被告的异议本院不予采纳。因原告是新生儿，无论住院与否，对其护理是必要的，原告住院期间无需特殊营养，对原告该费用的主张本院不予支持，因原告住院期间其亲属确有交通费的支出，原告所提供的车票不能准确反映费用支出的合理性，本院酌定为１５００元。遂判决：被告铜山县柳新镇卫生院于本判决生效后十日内赔偿原告袁孝坤医疗费１８７５１．２６元、住院伙食补助费６９３元、交通费１０５０元，合计２０４９４．２６元。徐州医学会的鉴定费用由被告铜山县柳新镇卫生院负担；江苏省医学会的鉴定费用由原告袁孝坤负担。
判决后，被告铜山县柳新镇卫生院不服提出上诉称，１、李海荣入院之后，医师为其开出Ｂ超检查单，李海荣拒绝了检查。后查出“颏后位”，医师建议剖宫产，但突然停电，来电后李海荣坚决要求转院，延误了时间。袁孝坤的损害后果与我院的行为没有因果关系。２、“李海荣”的病历不是虚假的，该病历和原始病历即“陈梅”的病历内容是一致的。医学鉴定不单是对病历审核，还对医患双方进行了询问，鉴定结果是正确合理的。我院病历的不规范与袁孝坤的后果并未形成因果关系。
被上诉人袁孝坤辩称，两份医学鉴定的基础是上诉人提供的虚假的病历，所谓的诊疗过程、采取的措施都是虚假的，因此，这两份鉴定是不能作为定案依据的。原审判决认定事实是清楚的。
二审法院审理认为，本案是一起因医疗行为引起的侵权诉讼，根据相关司法解释的规定，在医疗行为引起的侵权诉讼中，采取举证责任倒置的原则，医疗机构承担的举证责任主要包括病员的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系；医疗机构不存在医疗过错。如果医疗机构不能完成自己的举证责任，就要承担相应的法律后果。本案中，柳新镇卫生院未能证实自己不存在医疗过错，事实上，其明显存在过错，如没有给李海荣做Ｂ超。虽然上诉人称是李海荣自己拒绝做，但并无证据证明。而就自己的医疗行为与袁孝坤的损害结果间是否存在因果关系，柳新镇卫生院所能提供的依据是两份医疗事故技术鉴定书，这两份鉴定书虽然认为上诉人的诊疗行为与被上诉人脑病无因果关系，但是，这两份医疗事故技术鉴定书所依据的病历，根据上诉人的认可是后补，对该病历真实性，本院不能确认，故而对医疗事故技术鉴定书，本院不予彩信。上诉人提出医疗事故鉴定不仅仅是依据病历作出，不能仅因病历而否认医疗事故技术鉴定书，对此本院认为，在当事人对诊疗过程陈述不一的情况下，病历是唯一能真实客观反映医疗机构当时诊疗行为的证据。事实上，没有病历的客观记载，是无法证明当时的实际情况的。所以在病历的真实性得不到证实的情况下，据此作出的医疗事故技术鉴定无疑是不能采信的。虽然根据上诉人陈述，名为“李海荣”的病历是由名为“陈梅”的病历改名而来，但是，同一个病人出现了两份病案，明显不符合医疗常规，且上诉人对出现两份病案的解释既没有证据证实，亦不符合常理，故这两份病案的真实性都值得怀疑，上诉人提供的证据效力有待补强，应当认为上诉人未能完成自己的举证责任。退一步讲，即使上诉人的陈述属实，名为“陈梅”的病案是真实的原始病案，上诉人的上诉理由依然不能成立，因为两级医疗事故鉴定书上都明确提及上诉人的病历记载不完善，而记载不完善的病历是不能反映真实的完整的诊疗过程的，上诉人据此还是不能证明自己的诊疗行为与袁孝坤的损害结果之间不存在因果关系。故而应当由上诉人承担相应的赔偿责任。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决驳回上诉，维持原判。
【评 析】
一、对医患纠纷举证责任倒置的正当理解
在医疗纠纷案件中，医务人员以自己的专门知识和技能为病员提供服务的，其服务质量的高低，对于处于疾病折磨中的病员来讲虽然可以感受得到，但说不出个子丑寅卯来。病员不了解医学上诊疗护理的基本知识，更不用说医疗操作规程、注意事项了。误诊与否、治疗及时与否、手术或处置适当与否以及使用的材料合格不合格，等等，别说病员对此一无所知，有时甚至连医务人员在诊疗当时也缺乏非常精确的认识，以此判断医务人员有无过错也非常困难，至于因果关系的判断更需要专业人员运用专业知识和技能才能进行。正是基于以上原因，为给予受医疗侵权行为损害的病员或其家属有较多的获得赔偿的机会，才科以医方更严格的举证责任，即需排除因果关系及不存在过错。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》确定，因医疗纠纷引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错承担举证责任。该司法解释的本意是通过证据上的举证责任举证倒置来表达实体法上的医疗过错推定和因果关系推定，对此患方或其家属只需要证明与医疗机构之间存在医疗服务合同关系以及病员在医疗过程中死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍和其他不良后果。双方成讼以后往往医疗机构通过申请鉴定的方式来证明自己没有过错以及自己诊疗行为与患者的损害不存在因果关系。
二、对鉴定结论及病案的证据性分析
病案记录是医疗鉴定机构作出鉴定的依据，因此，病案内容的真实可靠是鉴定结论可采信的基础。医疗机构的病案资料是记录整个医疗活动的原始凭证，《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料；第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。在医疗纠纷中，医疗机构的病案资料成为鉴定是否构成医疗事故的重要依据。本案中医学会据以做出鉴定的依据主要是李海荣的住院病案，但该病案及门诊病历均是后补的，且该病案记录不规范，不能真实地反映李海荣接受治疗的全过程。由于医疗机构对病案资料有改动不能如实反映当时的诊疗行为，据此作出的鉴定结论，也缺乏可信性，最终导致被告举证不能，被判败诉。
作者：铜山县人民法院 刘振亚 马秀娟
