院方删改电子病历40余次，患方索赔120万能否得到法院支持？
【案情简介】
患者林某，男，52岁， 约30年前查出乙肝阳性，之后每年随访治疗。因体检发现肝右后叶占位至医院住院治疗。医院为其实施全身%2B连续硬膜外麻醉下复杂肝癌切除（肝右叶VI段）手术。术后病理诊断为“（右肝）肝细胞肝癌，透明细胞型，（分化Ⅱ级）周围肝组织结节性肝硬化（G2-3S4）。术后第3天晚22时30分许，患者林某发生腹痛，自此开始进行相关治疗，但患者病情、体征等逐渐恶化，转重症监护病房，5天后经抢救无效而死亡。院方出具居民死亡医学证明书记载：直接死亡原因为急性重症爆发性肝炎（发病到死亡大致时间间隔5天），引起直接死亡原因的疾病为乙型肝炎、肝硬化（发病到死亡大致时间30年），促进死亡但与导致死亡的疾病或情况无关的其他重要情况为原发性肝癌、颅内出血、肾功能衰竭。
患方认为医院在诊疗过程中存在不当使用麻醉药物、抗生素、造影剂、抗凝药等药物造成患者肝肾功能损害及加重出血，以及在患者膈下引流仍为大量血性的情况下不当拔除引流管、未及时行人工肝支持系统治疗等过错，最终造成了患者病情恶化而死亡，为此起诉至法院要求医院赔偿120万元。
【审理情况】
诉讼过程中，患方发现封存的病历中，入院记录与其原复印的文本内容不一致以及医嘱单上部分时间经刮擦后改动等情形，申请对《入院记录》《病程录》《术前小结、讨论》《输血治疗同意书》《入院知情同意书》《使用非报销范围的手术器械、植入物及药物的同意书》《手术同意书》《手术记录》在内的电子病历的形成时间及修改情况进行电子数据技术鉴定，以及就病程记录中《患者使用外购白蛋白知情同意书》上亲属签名是否是其本人所签进行司法鉴定。
司法鉴定意见为：医院的电子病历系统显示，患者林某住院期间的病史记录共有47条，其中3条标记为已删除；28条病史录显示有最后修改时间，其中最后修改时间与创建时间不在同一天的病史记录有21条；22条在“文档修订历史”中留有记录。病程录中《患者使用外购白蛋白知情同意书》落款处患者亲属签名字迹不是其亲属所写。
患方认为，电子病历录入应当客观、正式、准确、及时、完整，其中首次病程录应在入院8小时之内完成，普通病程录及死亡讨论记录等都应当在24小时内完成，而医院对病史的修改最迟发生在患者死亡半年后。根据鉴定反映，医院病史中有些是大段内容的改动和添加，且涉及关键的诊疗实施行为，可以证明医院当时并未注意患者病情和相关指标的变化。同时电子病历的改动也造成其与手写的医嘱单、护理记录单等存在矛盾之处，包括因改动电子病历而不得不在病程记录中《患者使用外购白蛋白知情同意书》上伪造家属签字，故在案病史已不能反映患者当时的真实情况。患者抢救期间所作两份床旁彩超报告单属关键的检查资料，但医院并未归入病史而是在诉讼中才提供，属隐匿病史，且其诊断意见与当时医院告知患者家属的情况不符。同时医院病历中包括医嘱单、护理记录、体温单在内的手写病历部分在对患者体征、护理、监护、输血、用药记录等方面以及时间上均存在大范围改动、隐瞒及诸多矛盾之处，或与实际情况不相符，故已不能作为进行医疗损害责任鉴定的依据，本案应推定医院承担全部医疗损害责任。
医方认为，患者死亡的原因可能是综合因素。之前30年的乙肝病史，长期服药的情况下存在病毒变异耐药情况。术后病情变化迅速，术后爆发性肝炎可能是最主要因素。尽管手术创伤较小，但术中发现肝硬化严重，缺血性肝损亦可能参与其中，麻醉创伤也可能加重肝脏负担；医院通过卫生部多次检查，并严格遵守《电子病历基本规范》，司法鉴定也证实，所有修改均有身份识别和保存修改痕迹，不存在篡改病史的行为；院方在进行三级综合医院复评审过程中，根据病史书写要求，完善了部分不规范缩写及描述，审理过程中已主动汇报该情况；从被修改的痕迹看，被上诉人仅就疾病缩写、医嘱执行时间、输血及特殊检查作了必要的审查和修改，与患者的诊治经过与转归没有任何因果关系。患者手术方案的选择是经过充分术前检查、慎重决定的，术前与患者及家属充分沟通，并告知了术后可能发生肝功能不全甚至死亡的风险。故医院不存在过错。
【法院判决】
一审法院认为，虽然患者住院病史中电子病历部分确存在违规改动及伪造患者家属签名的情况，但其中涉及《患者使用外购白蛋白知情同意书》上的签名与患者的人身损害之间从目前证据来看并无因果关系，其余大部分的改动应认定为系完善病史，部分对患者病情的诊断及治疗方面所作改动以及手写病史中的改动是否涉及医疗过错认定则尚需要通过医疗损害鉴定由具有医学临床知识的鉴定人予以甄别。同时就患方主张的医院诸多医疗过错是否成立，与患者死亡之间是否存在因果关系，以及患者自身病情与死亡之间的联系等，亦需通过医疗损害鉴定予以明确。法院并根据在案病史修改情况，结合双方当事人就病史所持意见，对患者林某住院病史进行了认证。认证原则为：就电子病历的违规改动，以其修改前的内容作为鉴定依据；就手写病历的修改，如与其它病历记录相矛盾，则以不利于医院的记录作为鉴定依据。同时要求鉴定机关从临床医学角度对涉案病史的改动是否涉及医疗过错进一步予以甄别。但由于患方坚持认为医院篡改、伪造、隐匿病史，不同意将患者在医院处的住院病史及与其有关的其他证据材料作为司法鉴定依据，不配合进行医疗损害鉴定，从而使得法院无法明确相应医疗损害责任，为此患方作为举证责任方，应承担相应不利后果。据此，患方要求医院就患者林某的死亡承担医疗损害侵权赔偿责任，缺乏事实及法律依据，法院不予支持。
患方不服提起上诉。
二审法院认为，在相关鉴定意见已证实病史修改有身份识别和保存修改痕迹的情况下，确实难以认定医方存在以作伪的手段和逃避医疗损害责任为目的对病史进行修改、添加或者隐瞒患者病史的行为，故难以直接适用《侵权责任法》第五十八条的规定，直接判定院方对患者的死亡承担医疗损害侵权责任。从本案实际情况来看，毕竟患者自身长期罹患肝脏疾病也是分析其死亡原因时必须考量的重要因素。此情况下，患方拒绝鉴定致使法院无法查清关键事实、明确相应医疗损害责任，相应不利后果应由患方承担。对患方的境遇和心情，本院予以充分理解，但其上诉请求，毕竟事实和法律依据不足，本院碍难支持。一审判决并无不当，本院予以维持。
【医法汇法律评析】
医疗纠纷知名律师张勇认为，本案的争议焦点在于被删改了40多次的病历还能否作为司法鉴定的依据，存在大量修改病历的情形下能否直接根据《侵权责任法》第五十八条的规定，要求医院承担全责。那么存在大量修改病历的情形时能否直接要求医院承担全责呢？
答案是不一定。
侵权责任的构成要件包括行为人行为违法，违法行为与受害人的损害后果存在因果关系，行为人存在过错。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在诊疗过错、其诊疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，具有很强的专业性，法院一般无法直接对此作出正确判断，故需要依照法定程序由具有医学专业知识及临床实践经验的医疗专家进行医疗损害鉴定，以进行鉴别和判断，作为法院认定相关事实的主要证据。
本案中，虽然根据司法鉴定，可以认定医院违反医疗病历书写的有关规定改动过病史，且存在有两张床旁超声诊断报告单未及时归入病史的情况。但所谓篡改、伪造、隐匿病史，是指以作伪的手段对病史进行修改、添加或者隐瞒患者病史，就医方而言，其目的是逃避医疗损害责任。在相关鉴定意见已证实病史修改有身份识别和保存修改痕迹的情况下，确实难以认定医方属篡改、隐匿病史及以逃避医疗损害责任为目的，亦不足以使法官内心确信医院的诊疗行为存在过错并造成了涉案患者的死亡，故无法适用侵权责任法第58条的规定，直接判定医院构成医疗损害侵权责任。
本案系医疗损害责任纠纷，鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗机构及其医务人员有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。患方正是因为一意追究医院修改病历的行为，而忽视了司法鉴定对医疗案件审判结果的重要影响，才最终造成了败诉的局面。
现实中医院为完善记录修改病历的情况非常常见，但修改病历不等于篡改、伪造病历，《侵权责任法》第58条适用的前提是医方以逃避医疗损害责任为目的。因此本案也提醒了患者及医疗纠纷律师在维权时也要注意综合考量，在充分理解了事实及法律的基础上，理性索赔，避免不必要的诉讼支出，尽量降低诉讼成本。
（本文系医法汇原创，根据真实案件改编，为保护个人隐私均采用化名）
