医生代患者及家属签字被判承担赔偿责任
云南天外天律师事务所　刘荣广律师
摘要：患者刘某某到昆明某部队医院做结石取石手术，多次手术后导致患者“左输尿管狭窄，右侧肾小球滤过功能代偿性增高”，后经鉴定为达七级伤残，丧失部分劳动能力。患者认为医院在医疗服务的过程中未尽到注意及相应的诊疗义务，终致其左输尿管狭窄并发生泌尿系统感染，肾功能受损等委托本团队律师将昆明某部队医院诉至法院。在诉讼过程中，昆明某部队医院的代理人及当事医院认可，该院在为患者治疗时，有4次住院的病危通知书及三次的耗材使用告知书患者及家属的签字系医生代签。在委托鉴定过程中，两家鉴定机构均以鉴定材料不真实不具备鉴定条件为由，不予受理法院的鉴定委托。因鉴定不能人民法院公开开庭审理后，判决昆明某部队医院承担40%的赔偿责任。
【案情回顾】
患者刘某某无明显诱因出现反复左侧腰腹痛，2013年10月随单位组织到昆明某部队医院体检，经B超检查示：左肾积水、左输尿管结石。2013年10月13日昆明某部队医院门诊以“左肾积水”将患者刘某某收入泌尿外科住院治疗，入院后该院将患者病情诊断为“左侧输尿管结石伴左肾积水”。2013年10月14日该院为刘某某行“左侧输尿管镜下钬激光碎石取石术”，术中在刘某某输尿管内置入输尿管支架管。术后给予抗炎、补液等治疗于2013年10月17日让刘某某出院，出院医嘱：注意休息、多饮水，避免剧烈运动、定期复查，1月后拔输尿管支架等。
刘某某出院后半个月左右后便出现“尿血症状”，刘某某将情况向主治医生反映，但医生并未对此引起重视进行相应的检查治疗，于2013年11月8日拔管，此后半个多月刘某某左侧腰腹部持续疼痛，于2013年12月1日到昆明某部队医院经腹部B超复查，刘某某左肾及输尿管结石复发并伴积水。2013年12月2日门诊以“左输尿管上段结石伴积水”将刘某某收入泌尿外科住院治疗，并于当日为刘某某行“左输尿管境下钬激光碎石取石术”，术中转开放手术“左输尿管切开取石术、左侧输尿管内支架管置入术”。刘某某于2013年12月12日出院，本次住院10天，出院医嘱：注意休息、多饮水，避免剧烈运动、定期复查，6周后返院拔管等。
刘某某遵医嘱于2014年1月28日返医院处拔管，但经治医生无法找到膀胱内的留置管，便请其他医生想强行将留置管拔出，但始终无法拔管便告知家属须住院治疗拔管，直到2014年2月5日门诊才以“左输尿管术后支架引流”收治泌尿外科住院治疗，于当日为刘某某行“左侧输尿管镜下支架管取出术”术中再次在输尿管内植入输尿管支架管，留置尿管，于2014年2月7日出院，本次住院2天，出院医嘱：注意休息、多饮水，避免剧烈运动、定期复查，若有不适及时就诊，一个月后联系拔管等。
刘某某第三次从被告处出院后，遵医嘱定期复查，并根据医生的要求于2014年4月8日到医院拔管，拔管后刘某某又开始出现了腰腹部不适，并不断加重，刘某某将病情反映给医生，但医生让自己买消炎药服用，刘某某根据医生要求服药后病情不见好转，疼痛一直持续，6月4日、6月8日两次到昆明某部队医院复查，2014年6月9日该院门诊以“左肾积水”将刘某某收治住院治疗，入院后刘某某病情诊断为：泌尿系感染、肾绞痛、左肾积水、左输尿管狭窄。刘某某第四次住院后于2014年6月21日为刘某某行“左输尿管逆行插管、输尿管狭窄探查、狭窄切除、输尿管内支架管植入术”本次住院26天，2014年7月4日出院，出院医嘱：注意休息、多饮水，避免剧烈运动，半月后返院复查等，之后刘某某不定期在各大医院检查、治疗，至今刘某某病情仍未治愈，且需终身进行药物治疗。
2015年8月20日刘某某委托司法鉴定中心对其受医方的医疗损害行为损伤所致的伤残等级及丧失劳动能力的程度进行鉴定，经鉴定刘某某“左输尿管狭窄，右侧肾小球滤过功能代偿性增高”达七级伤残，丧失部分劳动能力。随后刘某某委托本律师团队将昆明某部队医院诉至法院，要求该院赔偿其所受损害的各项损失近50万元。
【诉讼经过】
本案至法院后，由于医院纠纷的专业性较强，法院需要专业鉴定机构对医院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错其过错与患者损害后果之间是否存在因果关系等专业性问题作出鉴定，并作为人民法院裁决案件的重要参考，法院在鉴定之前组织双方对用于鉴定的病历材料进行质证，以便于作为鉴定检材，不料质证过程中病历中一份刘某某爱人“方燕平”的签字引起了我方的注意，在一份病危通过书中，刘某某爱人“方燕平”的签字签的是“方平燕”。刘某某坚持认为该名字不是其爱人所签，而在质证过程中还发现了其他几份病危通知书及三份“耗材使用告知书”患者的签名也是模仿的，并非患者所签。而这几份重要的病历资料，质证时昆明某部队医院也明确表示是医护人员模仿患者所签，并在质证笔录中有明确记载。但是由于鉴定是医疗纠纷处理的基础，患方同意继续委托鉴定，但明确表态本案是否具备鉴定条件，由鉴定机构进行判断。
【鉴定过程】
经双方协商后人民法院依法委托昆明某某司法鉴定中心对本案进行医疗损害司法鉴定，但是鉴定机构收到委托材料经过审查后认为昆明某部队医院有代签字的行为，导致本案的鉴定检材不真实，不具备鉴定条件为由不予受理本案的鉴定委托。
鉴定退回后人民法院又委托另一司法鉴定机构对本案进行医疗损害鉴定，但是该鉴定中心仍以鉴定检材不真实为由，将鉴定退回，从而使本案尚失通过鉴定评判医疗机构是否在过错。
【法院裁决】
由于两次鉴定委托被退回后，人民法院开庭审理了本案。经审理后人民法院认为，本案系刘某某以医疗过错向昆明某部队医院主张赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故医疗机构承担责任的前提包括医疗机构存在过错以及过错与损害后果存在因果关系。本案中，由于病历中的四份病危通知书和三份自费耗材告知书均不是刘某某或代理人所签，故刘某对病历不予认可，导致本案无法进行医疗过错鉴定，在此情形下，本院针对上述签名问题对昆明某部队医院的医疗行为进行评价。
首先，就病危通知书而言，其是就刘某某病情的临床诊断和病情预后向患者或家属的告知，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，患者有权知道其病情，故医院未向患者或家属告知病情侵犯了患者的知情权。同时，就本案而言，病危通知书上“刘某某”的名字并非患者或其委托人签字，由此可推断医院存在代替患者签名的行为。虽然病危通知书不涉及患者对医疗方案的选择，不是针对患者实施的具体行为，因此就本案而言仅侵犯了患者的知情权，不能因此就判断对患者造成了损害，但医院代患者签名的行为则性质较为恶劣，其行为本身不仅意在掩盖其未进行告知的过错，更是一种对患者的欺骗，因此医院主观上存在较大过错。
其次，就自费耗材告知书而言，上述告知书不仅是告知患者自费耗材不在医疗保险报销范围之内，实质还包括了患者是否愿意选择采用有自费耗材的新技术来进行治疗，因此该告知书应系医疗措施的告知和选择。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，医院侵犯了患者对医疗方案的知情权和选择权。由于上述告知书上的签名并非患者所签，意味着医院对患者实施的医疗措施并未征得患者的同意，其对患者采用该医疗行为自然不具有正当性和合法性，故医院存在过错。当然，医院代患者签名的行为主观上也存在较大过错。
鉴于以上分析，由于医院侵犯了患者对其病情的知情权，对医疗措施的知情权和选择权，同时昆明某部队医院在未征得患者授权的情形下，代替患者及其家属签名的行为导致了患者对全部病历不予认可，最终导致鉴定不能，因此医院存在过错。
对于患者的损害后果与医院的医疗行为是否存在因果关系的问题。首先对于患者的损害后果，由于鉴定人根据《法医临床检验规范》、云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》，患者在昆明某部队医院处治疗的病历以及患者在昆明医科大学某某附属医院SPECT-CT图文诊断报告得出患者七级伤残的意见依据充分，故法院确认患者因“左输尿管狭窄，右侧肾小球滤过功能代偿性增高”已构成七级伤残。庭审中，医方认可手术引起的伤疤也会导致输尿管狭窄，因此不能排除患者的输尿管狭窄系医方的行为导致。同时，正是由于医方自行书写病历的行为导致患者对病历真实性持有异议，最终无法通过鉴定判断医方除了侵犯患者知情权、选择权之外是否还存在其他医疗行为存在过错的情形，故医方应对鉴定不能承担相应的责任。于此同时，考虑到上述四份病危通知书和三份自费耗材告知书其实不会完全导致鉴定机构不能对医方的医疗行为从技术层面进行判断，故在此情形下，医方不宜对患者的损失承担全部赔偿责任。至于医方申请对患者的病例进行医疗事故技术鉴定的主张，因患者对病历的真实性存疑，医学会并不会予以受理；同时患者已明确表示主张医疗过错责任，故本院对医方的申请不予以准许。综上，本院酌情判令由医方对患者的上述治疗及因此产生的相关费用承担40%的赔偿责任。据此，人民法院判决昆明某部队医院赔偿刘某某各项损失共计约20万元。
【律师点评】
本案系医疗机构代患者或家属签字被判担责的典型案件，此类案件一般侵犯的是患者的知情权、选择权。从本案的判决结果来看，一审法院判决医院最终承担的赔偿责任相对是较轻的。严格意义上讲，本案医方的行为不是简单的代替患者或家属签字，该行为从法律上讲系伪造病历的行为。所谓伪造病历是指，病历本原本没有而医方出于某种目的而擅自制作病历的行为，本案即是如此。而一但被认定为“伪造”病历，即符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：“（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，推定医疗机构承担全部赔偿责任。而本案中法院在最终判决时并未适用该条的规定，而是适用自由裁量权酌情判决医院承担40%的责任。本案目前患者已经提出上诉，二审还在审理过程中，二审可能直接适用侵权责任法58条之规定裁判案件。
而就本案医方的治疗行为来看，是否存在过错，若存在过错过错与刘某某的损害后果之间是否存在因果关系还真不好说。但是对于伪造病历的行为，作为患方是决不能容忍的，但是患方举证证明医方伪造病历实属不易，更多的时候为了保障患方的利益，作为患者律师打组合权更为适宜，但因具体案件而异。
由于医疗纠纷系专家侵权纠纷，在发生医疗纠纷时单靠患者及家是很难正确维权，更多的时候就像无头苍蝇，甚至很可能因为维权思路、诉讼方式的选择不当，而把自己带进死胡同，致使为自己的维权之路设立重重障碍，最终维权无门。因此，建议在发生医疗纠纷时，委托专业医疗纠纷律师帮助维权为宜。