新生儿臂丛神经损伤成功案例
新生儿臂丛神经损伤成功案例
近日，笔者代理的又一起新生儿臂丛神经损伤案件，经司法鉴定认定医方存在过错和因果关系，过错参与度60%-80%。笔者在鉴定听证会上陈述的观点，基本上被鉴定机构所采纳，如我方提出的，医方未尽告知说明义务，助产手法是照抄教科书而来，分娩方式选择不当，缩宫素应用不符合诊疗常规，缩宫素应用不当对本案后果的出现有一定关系等等。
本案鉴定意见书案号：司鉴中心【2016】临鉴字第1052号（鉴于为当事人保密事宜，意见书内容不能披露）。
以下是鉴定听证会陈述主要观点：
一、未尽告知说明义务
从医方总计27页的病历中，我们找不到一纸告知书。而告知说明，对于医疗机构及其医务人员来说，是最基本的诊疗规范义务，也是常识。本案中，在医方产科检查时已预估胎儿体重4000克为巨大儿的情况下，没有向产妇说明巨大儿发生肩难产、产伤的风险性通常要大于非巨大儿，没有告知家属有替代分娩方式如剖宫产，没有告知产妇及其家属可以选择剖宫产以避免本案后果的发生，侵犯了原告母亲知情同意权和选择分娩方式的权利，以避免本案损害后果的发生。
二、分娩记录中助产手法的记载与妇产科学高度一致，无法反映分娩真实状况
最明显的当属被告病历之“分娩记录”。在该记录附注栏内关于助产手法的表述，与《妇产科学》第125页之处理肩难产之屈大腿法的描述高度一致：“让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松懈，同时适当用力向下牵引抬头而娩出前肩。”以我接触到的几十起产科病案来看，无论三级甲等医院还是卫生院，都从来没有出现过类似的分娩记录。尤其是上述记载中的“骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽”这样的用语，这是一种书面的理论上的表述，而非实践操作的手法描述。
三、分娩方式不当
本案医方已预估胎儿为巨大儿情况下，作为产科医务人员也应熟知巨大儿经阴道分娩最大的风险就是肩难产及其产伤，却没有对此引起重视。本案医方虽然只是一家乡镇卫生院，并不能因此减免其这方面的责任。作为医疗机构及其医务人员，如果明知自己不具备医治条件、技术，可以建议患者转往上级医院就诊。具体到本案中，医方已预估为巨大儿，而巨大儿经阴道分娩的风险明显较高的情况下，符合诊疗常规的做法不外乎两种：一是在不具备处理肩难产和剖宫产条件下，告知产妇本案存在的风险及本院不具备这样的技术和条件，并建议产妇转院；二是如果具备条件和技术，则也应如实告知产妇及家属巨大儿的风险所在，告知可以选择剖宫产及剖宫产存在的风险，让患者家属选择并签署知情同意书，而后积极做好预防和接生措施，拟定详细的诊疗计划。
然而，从本案事实来看，医方既没有在有足够时间转院的情况下建议产妇转院，也没有做好应有的应对措施，如建议产妇选择剖宫产或者拟定详细的阴道分娩诊疗计划、预备替代分娩方案，以及配备经验丰富、技术过硬的妇产科医师、儿科医师等参与应对可能出现的紧急状况，以应对可能出现的风险。
从医方的这一个严重过失上来分析，我们认为医方在“产科入院记录”及对胎儿体重的预估上，也存在着伪造病历之情形。因为根据医方随后采取的诊疗措施和计划及告知说明义务的缺失上，反映不出来医方已预估到胎儿为4000克的巨大儿。对此，还有一种可能，就是医方的妇产科医务人员对巨大儿尤其是超过4000克乃至4500克的巨大儿，经阴道分娩可能带来的风险的无知，而如果说其对巨大儿及其风险是无知的，却又明显地说服不了任何人，因为这显然是妇产科医师应当掌握的最基本的常识。
如果说上述两种可能都不成立，就只剩下一种可能，那就是医方确实预估到了巨大儿，却既没有如实告知说明，也没有拟定详细的诊疗计划，听之任之，心存侥幸。当发生肩难产时，生拉硬拽，所以才会出现本案患儿如此严重的产伤。
四、其他违反诊疗常规之处
1、产前未施行B超检测，以致未能获取可能会影响分娩的相关因素，如胎头双顶径值等。
2、产程观察记录记载5月3日8点30分应用缩宫素2.5U，但医嘱单中却没有记载，说明没有医生下医嘱即给产妇应用缩宫素；应用缩宫素时也违背诊疗常规，既未取得产妇同意也未设专人看护，缺少缩宫素静滴的详细记录；而缩宫素应用不当也可能与本案后果有一定的关联。
3、新生儿出后评分为10分，与事实不符。医方病历就有新生儿青紫窒息之记载；出生当天因严重窒息即转往市第二人民医院，经该院诊断，患儿为巨大儿、右臂丛神经损伤、新生儿缺氧缺血性脑病、心肌损害等。而医方却没有诊断出右臂丛神经损伤、缺血缺氧性脑病和心肌损害。
综上，我们认为本案医方管理严重混乱，其执业医师严重缺乏国内同类医师应当具备的诊疗水平和职业操守，缺乏应有的执业谨慎，致使本案后果发生。本案患儿确是如此无辜，家庭为此背上沉重的经济和精神负担。患儿成长过程中，也要面临着由此带来的障碍和不利因素，严重影响此儿童的身心发育。因此，我们恳请与会专家结合本案事实和诊疗规范及相应的法律法规和鉴定规则，判定医方存在过错和因果关系，并判定医方过错程度或原因力为全部责任。
此致
司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心
陈述人：李军律师
2016年3月31日
