新生儿臂丛神经损伤医疗诉讼案件的实证分析

文/李军律师 执业于安徽治邦律师事务所

一、新生儿臂丛神经损伤医疗诉讼产生的原因
1、新生儿臂丛神经损伤简介。新生儿臂丛神经损伤也称新生儿臂丛神经麻痹，或曰产瘫。臂丛神经是支配上肢的主要神经，可分为根、干、束3段，各段均有分枝支配相应的肌肉。臂丛神经行经锁骨与第一肋之间时被胸锁筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下经过，当外力使第一肋骨喙突间的距离加宽时，臂丛神经受强力牵拉而损伤。临床表现根据损伤的部位而异，以上肢麻痹最多见，典型表现为：患肢松弛悬重于体侧，不能做外展、外旋及屈肘等活动。
关于其定义，在王卫平主编的《儿科学》中，“对臂丛神经损伤的定义为：是新生儿周围神经损伤中最常见的一种，由于难产、臀位、肩娩出困难等因素使臂丛神经过度牵拉受损……”；《臂丛神经损伤临床诊疗与康复》中，“新生儿臂丛神经麻痹（NBPP）定义是在分娩完成前的新生儿期某个时间点，由于损伤作用于胎儿的臂丛神经所引起的神经损伤”。
2、引起新生儿臂丛神经损伤的原因分析。通说认为，分娩时引起损伤的原因主要为对胎儿体重估计不足、产程观察不仔细、头位分娩的肩难产、胎方位判断错误；臂位分娩时手法不正或后出头娩出困难、强力牵拉胎肩颈部，导致胎儿肩颈分离。支持上述论断的有关著述为前引述的《儿科学》、《《臂丛神经损伤临床诊疗与康复》，还有曹泽毅主编的《中华妇产科学》。但谢幸主编的《妇产科学》第八版中，认为“肩难产时产妇的内在力量对胎儿的不匀称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成”。
3、因新生儿臂丛神经损伤引发诉讼的原因分析。（1）父母难以接受孩子一出生即成为残疾儿童的事实。整个家庭从经济、时间上都投入到给孩子的治疗康复中，长年累月如此；按照上海华山医院手外科陈亮教授（新生儿臂丛神经损伤方面，陈教授系国内为数不多的权威之一）给患儿的康复期建议，八到十二年不等；生活、工作均被打乱，导致经济上、精神上的压力均不堪重负，有的甚至于近乎崩溃边缘。
（2）负责接生的医疗机构多数情况下不愿主动承担产瘫孩子巨额的治疗康复费用，有不少医疗机构根本就不承认错在分娩不当。
（3）医疗纠纷诉前协调机制不畅或成摆设。目前，各地设立的医疗纠纷人民调解委员会（简称医调委），组成人员均由政府指定或推荐、选任，人员构成不合理，中立性不足；比如，就笔者办案过程中了解，某医调委人员参与诉前调解，患者起诉后却发现该人以医院的代理律师身份参加诉讼程序。由于选任过程缺少人民参与，人民不信任自不可免。
二、笔者代理的部分案例及特点
1、周某某（男）右臂丛神经损伤案（裁判文书案号：【2012】蚌山民一初字第00043号）：分娩方式产钳助产，出生体重3800克，右侧臂丛神经受到严重损伤。经上海华山医院诊断，颈部C6、7、8三根大神经被连根拔起，只有一个T1神经部分相连，其余神经已完全脱落，属于较严重的产伤，较暴力的产钳助产。经鉴定，被告医院存在医疗过错、承担主要责任，伤残等级为五级伤残，护理依赖程度部分护理依赖。农村户口，但符合按城镇标准赔偿的条件。法院判决被告医院承担80%的赔偿责任，赔偿金额为五十四万多元。
2、曾某某（女）右臂丛神经损伤案（【2014】兰民三终字第999号）：分娩方式顺产，预估胎儿体重3300克，出生体重4250克，肩难产。经上海华山医院诊断，右侧臂丛神经严重损伤之电生理表现，累及上中、下干明显，为全臂型。第一次鉴定机构为甘肃法医学会司法鉴定中心，认定医院存在过错、因果关系、过错程度为75%，伤残等级为五级伤残。医院不服，申请重新鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见基本同第一次鉴定。农村户口，但符合按城镇标准赔偿的条件法院判决医院承担75%的赔偿责任，赔偿数额为二十五万多元。被告医院不服一审判决提起上诉，被二审法院驳回上诉、维持原判。
3、李某某（男）左臂丛神经损伤案（【2015】砀民一初字第00157号）：分娩方式顺产，预估胎儿体重3648克，出生体重4100克，产时用药缩宫素。被告卫生院在知情同意书上伪造产妇签名，庭前质证时予以承认。经上海华山医院诊断，李某某左臂丛神经C5断裂，C6-T1撕脱，全臂型产瘫。经华东政法大学司法鉴定中心鉴定，被告卫生院过错程度为60-70%，伤残等级为五级伤残。法院判决被告承担70%的赔偿责任，赔偿原告三十二万多元。
4、曹某某（男）左臂丛神经损伤案（【2015】西民初字第207号民事调解书）：分娩方式顺产，产时用药缩宫素；未预估胎儿体重，出生体重4100克。病历建立极不完善，没有告知同意书等。经上海华山医院诊断，曹某某左臂丛神经C5断裂，C6断裂伴部分撕脱，C78T1撕脱，全臂型产瘫。经甘肃忠正司法鉴定所鉴定，被告医院存在过错，过错与损害之间系主要因果关系；伤残等级为四级伤残。农村户口，不符合城镇民居赔偿标准。经法院调解，双方达成调解协议，医院赔偿原告三十万元。
三、对司法鉴定意见及法院裁判的总结评析
（一）司法鉴定意见评析
1、以笔者所见，在新生儿臂丛神经损伤原因的认定上，绝大多数鉴定机构基本上持相同观点，即认可该种损伤系分娩不当、助产牵拉力过度所导致。这种观点，也与本文第一部分所引述的教科书观点相符。目前为止，笔者仅遇见浙江大学司法鉴定中心的鉴定意见中，引用《妇产科学》教科书第八版在为医疗机构辩护，认为该种损伤主要源于分娩时产妇内在推力的作用。
2、从司法鉴定意见中可知，巨大儿、肩难产与新生儿臂丛神经损伤之间没有必然的因果关系，仅仅是产前危险因素之一。前述案例1中，就是非巨大儿臂丛神经损伤类型。
3、多数鉴定机构仍以具体比例表述医疗过错程度，用语不一，表明司法鉴定机构在这方面还没有达到统一、规范用语。具体比例的表述，笔者了解到可能不是司法鉴定机构主动为之，而多数时候是应委托法院要求而为。
4、一旦进入鉴定程序，鉴定机构便不再过问病历真伪，而一概认可其真实性。除非患者不同意这样做，也就意味着患者不再认可此次鉴定的合法性，意味着要重回到法院来解决这个问题。有的鉴定机构对没有经过庭前质证的病案，仍予以接受。
5、医疗损害司法鉴定方面，司法部尚未出台该类鉴定规范，导致实践中难以对鉴定意见进行标准评判，如对其是否科学、合理等的质疑，难以有效展开。
笔者建议：司法部应尽快出台医疗损害类的鉴定规范，以指导鉴定机构规范鉴定，促进此类鉴定意见更加科学公正，避免同案不同鉴。目前特别需要声明的是，建议司法部联合教育、卫生等有关部门，对《妇产科学》教科书第八版之“肩难产时产妇的内在力量对胎儿的不匀称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成”的观点进行审议，修订或删除。该观点明显与已知的多数观点不符，未得到确证，有失科学合理性。
（二）法院裁判的总结评析
1、无鉴不判、以鉴代判现象仍然很严重。如上述案例3中，被告卫生院承认知情同意书上的产妇签名系其工作人员伪造，按照《侵权责任法》第五十八条规定，即可推定过错；按照该法第五十五条规定，未尽告知义务造成患者损害的，医疗机构就应承担赔偿责任。但实践情况是，法院仍然要求进行司法鉴定；鉴定意见出具后，患方要求在鉴定意见之上增加赔偿比例（如要求承担85%或90%），因为鉴定意见没有考虑病历伪造之过错。但是，这种意见很难被法院采纳，仍以鉴代判。
2、除了上述以鉴代判现象外，总体上法院对这类案件稍倾向于同情患儿这一方，有关损失类证据审查上不是太严格，自由裁量权范围内尽量照顾到患儿利益。
3、庭前质证不统一、不规范。上述四个案例中，案例2、4未经质证即将双方提交的所有病历材料送鉴。
4、患儿赔偿取决于多种因素：首要为医院责任度，而后依次应是伤残等级、户口性质（或经常居住地）、护理依赖有无、护理期长短、医疗费交通费住宿费的多寡等。作为律师，无法左右所有可能影响到赔偿的因素，能做到的就是提供更加专业的法律服务。
5、农村户口按照城镇标准赔偿的审查上仍较为严格，不利于平衡农村户口的患儿的利益。比如上述案例4中，曹某某父母均在上海打工多年，但由于没有办理暂住证、单位没有签署劳动合同，其他方面的证据也比较薄弱，导致无法认定在城镇居住、工作一年以上，无法按城镇标准赔偿。而农村户口的赔偿标准与城镇相比又差距很大，很容易给患儿及家属心理上造成巨大失衡。作为这类案件的患儿来说，康复治疗是首要的也是长期性的。其家庭在康复治疗方面的投入基本上没有什么区别，不会因为是农村户口而减少更多的负担。
6、推定过错在实践中难以发挥作用。《侵权责任法》第五十八条，好看但不好用。案例3、4中，都存在以常识或依法律规定即可判定的违反该五十八条的情形，但患方仍然要通过鉴定继续举证。无疑，这加大了患方的举证责任，变相架空了第五十八条的适用范围。如此，笔者非常疑惑，规定第五十八条的用意何在呢？立法应允的事情，司法时却设立一些屏障以阻止应允的事情尽可能少地被兑现，这算不算是一种不诚信？
笔者建议：希望法院及早摆脱以鉴代判现象，使司法的归司法，鉴定的归鉴定；委托鉴定前，应先组织双方进行证据交换，组织庭前质证以确认送检的证据材料；对有争议的病历，可引导当事人启动文书类鉴定先行解决，或依法审查认定其可采性；对符合侵权责任法第五十八条推定过错的情形，尽可能考虑予以适用该条进行裁判，平衡患方本就弱势的地位，引导医疗机构遵守规范、提高诊疗水准、减少医患冲突；最后想说的是，在这类案件中，对农村户口的患儿，在自由裁量权范围内，希望司法人员尽可能地消减其与城镇户口赔偿之间的差距。