误诊癌症致患者缩短生存期，医院担主要责任
误诊癌症致患者缩短生存期，医院担主要责任
云南天外天律师事务所 刘荣广律师
摘要：患者感觉下肢不适到云南某三甲医院门诊检查，通过CT检查提示“左股骨粗隆区病灶，考虑骨囊肿”，并未进一步治疗，20天之后因打扫卫生时不慎滑倒，被120急救车送到昆明某骨科医院住院治疗，但在治疗过程中该院将患者病情误诊为粉碎性骨折，致使在用药及治疗方案的选择上出现错误，患者在经其他医院确认时已经是骨癌晚期，经放化疗治疗后，患者终因癌细胞转移而死亡。案件经家属委托专业律师诉致法院后，经律师的努力，法院最终判决医院承担本案的主要责任。
【案情简介】
患者王某某2013年3月底因感觉腿部疼痛，伴行动稍有不便，于4月初到云南某三甲医院检查，经CT检查提示“左股骨粗隆区病灶，考虑骨囊肿”，并将王某某的病情诊断为：左侧股骨粗隆区病灶、骨质破坏、性质待定。2013年4月底患者在家中打扫卫生的过程中不慎滑到，后被120急救车送往昆明某骨科医院治疗。患者及家属将月初在云南某医院的检查报告及病历资料都给了门诊首诊医生，门诊医生以“左股骨粗隆间骨折”将患者收住院，并于2013年5月1日对患者行“左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术”。术后患者于5月12日出院。患者出院20天后到该院复查，但该院并没有对患者进行相关补充检查以及专家会诊的情况下，决定给患者用石膏固定处理，并要求患者固定回家休养45天。患者因石膏固定使坐卧受限，臀部出现严重压疮，身体及精神较差，于2015年6月28日再次住昆明某骨科医院。经该院骨伤科申请院外专家会诊，会诊意见中：“本院术前及术后X光片也提示左股骨粗隆部有骨质改变。根据病史、体检、及各时期各样辅助检查。初步诊断为：1、左股骨粗隆部病理性骨折；2、左股骨粗隆部肿瘤，转移性？原发性？处理：1、全身检查进一步明确诊断，排除转移瘤；2、必要时局部活检进一步明确诊断；3、目前暂时对症支持治疗。”，此时昆明某骨科医院才发现其骨科之前对患者王某某病情诊断及治疗的错误。后在患方方的要求下转入成都军区昆明某医院继续住院治疗。
患者转入成都军区昆明某医院后，通过行股骨穿刺活检、PET-CT等检查明确诊断，具体诊断为：1、左股骨精隆间病理性骨折术后；2、左股骨粗隆纤维肉瘤；3、双肺占位病变。于2013年7月25日出院，出院医嘱：建议至肿瘤专科医院住院治疗。2013年7月27日云南某肿瘤医院以“左股骨纤维肉瘤”收入院，入院诊断：1、左股骨精隆间病理性骨折术后；2、左股骨粗隆纤维肉瘤；3、双肺占位病变。完善相关检查，患者病情诊断为左股骨粗隆纤维肉瘤转移IV期，存在化疗指征，给予化疗。2013年8月5日行“经左侧骼总动脉DSA+TAI术”，于2013年8月10日出院。 2013年8月25日患者再次入住云南某肿瘤医院，入院后给予对症支持和增强免疫治疗，同时完善有关检查，诊断为左股骨粗隆纤维肉瘤并转移，于9月2日行肿瘤内I125粒子置入术，于2013年9月20日出院回家休养。患者王某某于2013年10月5日死亡。
【律师介入】
患者王某某死亡后，家属悲痛不已，认为医院的治疗行可能存在问题，但又无法找出到底问题会出在哪里，曾经多次找医院协商处理本案，但医方坚持认为其诊疗行为不存在任何过错，无奈之下患方只好寻找专业律师帮助维权，患者家属找到笔者后，将所有患方手上拥有的病历资料提供给律师充分分析研究后，笔者给作了患者家属如下分析意见：本案的处理的中心思路是由于昆明某骨科医院将患者收入院后忽视门诊医生初诊意见及患方对病情陈述,加之对术前X片读片错误，导致患者的病情误诊为左股骨粗隆间粉碎性骨折，并以粉碎性骨折进行手术治疗。医方的误诊误治的医疗过失行为不仅导致患者病理性骨折未得到及时诊断及治疗，而且不排除被告手术过程中创伤患者的肿瘤组织导致病情恶化为纤维肉瘤并转移至肺，从而导致患者丧失肉瘤根治及治疗时机。
患者家属听取笔者的分析意见之后，当即决定委托本律师帮助维权，随后笔者代表患方将本案诉至人民法院，要求昆明某骨科医院承担本案的全部赔偿责任。
【启动医疗过错鉴定】
医疗纠纷案件由于专业性较强，无论是法官还是律师即便是医院都无法不借助第三方的鉴定，来准确的判定医院的诊疗行为是否存在过错。在没有第三方鉴定确认是否存在过错的情况下，人民法院也不敢对案件作出判决，因此鉴定是医疗纠纷案件最为关键的环节。但对于患方在鉴定的问题上面临的是选择由卫生主管部门设立的医学会进行医疗事故技术鉴定，还是选择由司法行政部门批准设立的司法鉴定中心进行医疗过错司法鉴定。对此作为患方律师为了让案件得到一个客观公正的鉴定意见，从而为案件的公正判决提供裁判依据，建议患方选择了进行“医疗过错司法鉴定”，至于为什么不选择“医疗事故技术鉴定”在此不作赘述（如想知道其中的缘由请来电详询）。鉴定过程中作为本案的代理律师提出了如下陈述观点，并向鉴定中心提交了详尽的书面陈述：
（一）医方骨科在接诊患者王某某后，忽视门诊医生初诊意见及患者的病情陈述，未认真看X片，误诊误治，延误患者病情诊断及治疗；（二）术前及术后X光片均提示患者左股骨粗隆部有骨质改变，但医方仍错误的将患者病情分析诊断为左股骨粗隆间粉碎性骨折，是导致医方误诊患者病情的直接原因。（三）医方误诊误治患者病情不仅导致患者病理性骨折未得到及时诊断及治疗，而且手术过程中不排除手术创伤患者的肿瘤组织导致病情恶化为纤维肉瘤并转移至肺，从而导致丧失对患者肉瘤根治及治疗时机。（四）医方在关键病历书写方面严重违反《病历书写基本规范》的规定，应引起鉴定专家的高度重视，并作出客观、公正的评价。（上述观点的详细陈述，在此不再展开）。
鉴定机构在听取医患双方的陈述及经过专家对案件情况的论证后，作出的鉴定意见为:一、昆明某骨科医院在对患者王某某诊疗过程中存在阅片诊断错误，治疗方案选择不善的过错，缩短了王某某的生存周期。二、王某某在死亡后未进行病理解剖，根据现在的资料无法判断王某某的死亡与昆明某骨科医院的诊疗行为之间的因果关系。
【开庭审理】
本案鉴定作出之后，人民法院于2015年8月20日对本案进行了公开开庭审理，审理过程中昆明某骨科医院辩称：王某某系自身原发疾病导致的死亡，与该院的医疗行为无关，故该院不应当承担赔偿责任。对于患方主张的医疗费，该费用是治疗患者原发疾病面产生的，医院不应承担，且应当扣除医疗保险报销的费用；对于患方主张的护理费，由于医嘱中没有注明患者需要护理，故不应得到支持；对于患方主张的误工费，患方未提交证据证明患者存在误工损失；患方主张的住院伙食补助费，是治疗原发疾病所产生的，不应得到支持；患方主张的死亡赔偿金只应按5年计算等。
同时，庭审中人民法院依法通知鉴定人出庭，针对笔者对鉴定人的发问，鉴定人当庭陈述：1、肿瘤细胞的转移包括直接扩散转移、随血循环转移、淋巴转转移。患者在第一次到昆明某骨科医院治疗时，该院做了术前常规检查，当时检查并没有提示肺部病变的存在，但两个月后患者出现了消瘦、贫血、体重下降等情况，病情的发展是很快的。骨折会导致局部血偱环加速，因此有加速癌细胞转移的可能性。2、纤维肉瘤在解剖条件下是灰白色纤维条排列，承重力与正常的骨头不一样，在外力的作用下很容易出现骨折，所以称为病理性骨折。内固定手术的医生是可以看见断裂的地方的，如果能够直观看到的话性质是不一样的，但手术记录只有骨折的描述，对颜色形态和质地没有表述。3、对本案的左股骨纤维肉瘤的治疗方案主要是以切除为主，对于分化好的可以局部切除，分化不好的建议是截肢，患者在成都军区昆明某医院做了病理检测，诊断为恶性间叶性肿瘤，如果早期能够确定还是以截肢为主。4、对于纤维肉瘤患者，不做手术的五年生存率是28.7％-34％，十年生存率是27.8-28％，生存率与肿瘤的转移率有关系。做手术的生存率没有权威的数据统计。5、病理性骨折进行内固定术不是最佳的治疗方案。
【法院判决】
法院审理认为：《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中患方主张昆明某骨科医院承担赔偿责任，故应确认昆明某骨科医院为患者王某某提供的医疗服务是否存在过错以及过错是否造成王某某相应在损害后果。根据司法鉴定意见书及鉴定人的陈述，昆明某骨科医院在患者第一入院时对其作出的诊断错误，未诊断出左股骨粗隆部病理性骨折、左股骨粗隆部肿瘤可能。结合鉴定意见分析说明，鉴定意见认为医院诊断错误主权是指医院于2013年4月底对王某某进行了CT检查，但该院医生未根据该份CT报告报告单诊断出王某某为左股骨精隆间肿瘤可能，仅作出左股骨粗隆间闭合性粉碎性骨折的诊断。骨科医院的诊断错误实质已经导致治疗方案的选择错误；面由于治疗方案的选择错误导致王某某的肿瘤病灶未得到及时的治疗和控制。2月后昆明某骨科医院通过外院专家会诊诊断出左股骨粗隆部肿瘤，并进一步诊断是双肺散在结节状病灶，多考虑转移肿瘤，而此时王某某的肿瘤已转移至肺部，因此可推断由于骨科医院前期诊断错误，导致治疗方案选择错误，延误了逾两个月的有效治疗。虽然现有证据不能认定肿瘤转移至肺部系骨科医院治疗延误导致的，但是基于该病情发展迅速，治疗时机更显得关键和重要，因此法院以“骨科医院的过错缩短了患者的生存期”的鉴定意见予以采信，即虽然骨科医院的及时、有效的治疗仍不能避免患者的最终死亡，但却缩短了患者的生存期限。综上，由于骨科医院的诊断错误，导致治疗方案选择错误，延误了王某某疾病的最佳诊断和治疗时间，缩短了王某某的生存期；同时，骨科医院延误治疗对于生存期影响的程度问题，法院认为，每一个自然人都享有生命安全利益的权利，任何组织和个人都不能任意侵犯，即使对于一个生命垂危的人，在法律没有允许的情况之下，也不能擅自剥夺其生存的时间。故就本案而言，即使骨科医院正确的诊疗行为仍不能避免王某某的死亡，但延续生存期也是对其生命权的保障，故骨科医院应当对王某某的死亡承担主要的赔偿责任。人民法院据此对本案作出判决，由昆明某骨科医院赔偿患方50万余元。
【律师论案】
本案与其他类型医疗纠纷案件的主要区别在于，本案中患者的原发性疾病恶性肿瘤系癌症患者，癌症患者在治疗过程中即便是医疗机构存在过错，也存在患者生存期如何处理的问题，同时本案的另一个重要问题是患者生命的最后是家中度过，并非在医院死亡，而本案患方也未对患者的尸体进行尸检，进而医院免出了通知尸检的义务，没有进行尸检的责任在患方。
但在鉴定过错中通过笔者对案件医院存在的问题进行充分陈述后，鉴定机构确认了昆明某骨科医院在对患者王某某诊疗过程中存在阅片诊断错误，治疗方案选择不完善的过错，缩短了王某某的生存周期。加之庭审中律师对鉴定人的发问，更进一步的确认了医院存在阅片错误，治疗方案的选择不完善也就是治疗行为的错误，且以上过错缩短了患者的生存周期。虽未尸检但缩短了患者的生存周期也就是与患者的死亡之间存在因果关系，因此未行尸检在本案中认定因果关系上已经没有了意义。
本案此后的重要问题在于，由于医学上对于癌症有5年生存期及10年生存期的概念。那么患者的死亡赔偿金是应当按5年、10年或者是按照一般医疗侵权案件的20年计算。对此，作为患方律师在法庭的观点是“任何组织和个人在法律没有允许的情况下，都不能非法剥夺他人的生命，即便上对生命垂危的患者实施安乐死或对死刑犯提前枪决也都是犯罪”，同时5年、10年的生存期是未实施手术的生存期，而及时诊断并实施手术后，患者很有可能根治，继续存活20年、30年直至自然死亡，法院最终判决采纳了律师的上述观点，死亡赔偿金按一般规定的20年计算，只不过换了一种表达方式。而本案责任比例承担方面法院最终判决主要责任，律师在本案中也功不可没。
