医疗纠纷之成因解析
摘 要：医疗纠纷的激增是社会变革在医疗工作中的反映，是医方、患方和社会各界都需要反思的一个问题。市场经济条件下医疗纠纷的成因主要有：医院方面的因素、患者方面的因素、社会方面的因素和法律、法规方面的因素。只有深刻剖析医疗纠纷产生的原因，才能有针对性地化解和减少医疗纠纷的产生。这对造就和谐的医患关系，促进社会的稳定发展具有重要的意义。
 
关键词：医疗纠纷；成因；医患沟通；
 
医疗纠纷已经成为我国当今社会关注的一个热点、难点问题。医疗行为具有高度的风险性、专业性和侵袭性，[1]由此决定了医疗纠纷具有特殊性和复杂性。随着市场经济体制的逐步建立和医疗改革的不断深入，各类医疗纠纷案件时有发生，并呈增长趋势。日益增多的医疗纠纷是各级医院普遍面临的一个重要且棘手的问题，它影响了医院的正常诊疗秩序，困扰着医院的管理人员和医务工作者，对此不满的患者也纷纷采取各种方式维权，从而成为社会各种矛盾的集中反映。本文试图从医方、患方、社会和法律法规多种视角深入剖析市场经济条件下医疗纠纷的成因，以求对妥善解决医疗纠纷、形成融洽的医患关系、营造宽松的医疗氛围有所裨益。
一、医院方面的成因
 
当前，医院的硬件建设得到了长足的发展，许多过去难以治愈的疾病现在已经攻克。但是医疗纠纷的数量不减反增，干扰了医院的正常诊疗秩序，耗费了大量的医疗资源，给医务人员的心里造成了极大的压力。从医院的角度分析，医疗纠纷的产生可以归结于以下几个成因：
 
第一，医德素质有待提高，医方服务艺术与沟通技巧缺乏。
 
现代医学教育强调知识的传授和诊疗技能的培养，而忽视人文精神的培育。不少医务人员对我国医学人文传统和西方现代医学中的仁爱精神都比较陌生，缺少人文关怀是眼下许多医生的通病。一些医务人员职业纪律观念淡漠，缺乏应有的敬业精神。医务人员在对患者诊治时，只注重医疗质量而不讲究服务艺术，不注意沟通技巧，把人当作治疗的客体，缺乏人文关怀。事实上，在实践中大量的纠纷所涉及的事件并不构成医疗纠纷，也根本不存在医疗责任，而多是因为医务人员不善于沟通或沟通不当造成的。据资料显示，80%-90%的医疗纠纷都是由于医务人员没有与患者进行良好的沟通所引起的。[2]目前，我国很多医院尚未将医患沟通规范化、制度化，使得医务人员不能掌握沟通技巧，运用恰当的方法与患方沟通，很容易出现沟通不当，引发医患矛盾。
 
第二，对医疗护理规章制度的执行不到位，医务人员证据观念不强。
 
各种规章制度是医院管理的依据，是保证医院正常开展诊疗工作的基本措施。而有些医护人员在具体实施中不严格执行制度，造成差错和事故。有的违反诊疗医疗制度和原则，拿错药，输错血；有的不严格执行三级查房、首诊负责、会诊和疑难病例讨论等各项制度；有的不当履行知情告知程序等。医务人员不能只注重病历的医学价值，还应认识到病历的法律价值。[3]作为原始医疗记录，不论是患者还是医院都应该按照规定保存病案，避免对病案的修改和补充。然而，实践中医务人员对医疗文件书写不认真，对病历资料记录不完整、不及时、不准确；不注重病历的内在质量和外在形式；有的病历资料保管不规范，甚至丢失等。
 
第三，诊疗技术水平不高。
 
由于受到医务人员技术水平和医疗技术条件的限制，往往不能达到患者所期望的疗效，甚至出现一些技术失误，造成误诊、漏诊或护理过失。这些均是导致医疗纠纷出现的常见原因。比如个别医务人员不重视业务学习，对复杂病情缺乏认识及相应的治疗措施，以致延误病情或错误治疗。有的医务人员忽视“三基”培训，临床基本理论薄弱，基本功不扎实，技术水平低，对临床上夹杂症不能很好的鉴别。有的科室主任对部分低年资医生过于放手，让其独立实施高难度手术或技术操作，致使出现一些失误。
 
第四，医院缺乏管理人才，内部管理松懈、混乱。
 
现阶段医院管理人员大多由医疗技术骨干出身，他们虽然都比较精通业务知识，但大多没有经过系统的管理专业培训，对错综复杂的医院管理不够全面了解，在管理活动中未免有漏洞和失误。因此在医院管理方面普遍存在着专业人才缺乏的现象。同时医院的管理也经常存在一些问题。例如：各科室缺乏整体观念，各自为政；对隐含和轻微的医疗纠纷没有及时发现和处理，对来访者接待处理不力；在管理方面脱节，措施落实不到位，出现“易发科室”、“易发时间”、“易发人员”等薄弱环节，为医疗纠纷埋下了隐患。
 
第五，医院规模的盲目扩张带来的负担。
 
近年来，医科大学的附属及教学医院、省市级医院等一些大中型医院普遍存在着扩张的趋势，具体表现在：高水平人才的引进，高新技术、设备的购买，床位和服务项目的扩张等。而医院所需资金政府补贴很少，一般由银行贷款而来，医院必须通过业务收入偿还贷款。同时，引资合作虽然能促进科研发展和设备更新，为医院带来了生机，但投资方为获得更多的投资回报，必然追求经济利益。医院的盲目扩张不仅违背了医院的公益性质，还加重了人民群众看病的负担。
二、患者方面的成因
 
医患之间存在着严重的信息不对称。患者在人力、物力、财力、信息资源等方面均处于绝对的劣势地位，无法与医疗机构相抗衡，通常被认为弱势群体。同时患方对医疗效果和医疗服务提出了更高的要求。从患方角度分析，医疗纠纷的成因主要表现在以下几个方面：
 
第一，患方维权意识的增加。
 
随着社会的进步和市场经济体制的逐步确立，民众的维权意识也在逐渐增强，特别是对生命健康、医疗保健等方面的基本权益更加重视。在医疗过程中身体和权益受到侵害时，就要采取一定的方式来维护自身的权益。患方不仅希望得到更高水平的医疗服务，同时也愈加重视自己的权利问题，希望自己所享有的知情权能够得到落实。而部分医务人员往往只注重疾病的治疗，却忽视了患者的权利，以至其心理需求和情感需求不能得到满足。当患者认为自己的合法权益遭到侵害时，往往正确或不正确地运用法律武器去维护，而不再是漠视和消极的等待。
 
第二，患方的期望值过高，对医疗行为的特殊性缺乏应有的认同。
 
患方将医疗行为等同于消费行为，认为只要进了医院就如同进了保险箱，没有看不好的病，对医学的期望值过高。一旦医疗失败，出现不良后果就无法接受，片面地认为医方有过错，或者在医务人员身上找原因、在服务上找借口，甚至失去理智、无理取闹。事实上，医学是一门发展较为缓慢且复杂的自然科学，医学的进步是通过对患者的临床实践逐步积累而取得的。目前，人类对自身疾病、病理的认识还无法完全透视，许多疾病的治疗效果也仅是一个概率问题，即使在发达国家也是如此。不少疾病存在较高的误诊率，有些疾病至今仍无法治愈。但是医疗工作的特殊性不应过多地强调，将其作为医方否认本应承担相应责任的“挡箭牌”，否则也不能得到社会应有的认同。
 
第三，患方的心理存在一定的问题，对被告知的内容重视不够
 
患方的心理问题主要表现在以下几个方面：一是患方转悲痛为愤怒，并迁怒到医护人员身上，认为医疗失败是医护人员救治不力导致的；二是因经济损失，部分患方表现得郁郁寡欢；三是陌生环境让患方出现适应问题；四是部分患方以自我为中心，自私自利，希望医护人员把注意力集中到自己的疾病上，而对同房病友和周围事物漠不关心。[4]同时，患者知情同意权的基础是医方告知义务的完全履行。[5]当医方履行告知义务后，患者及家属对被告知的内容未予充分重视，认为告知仅是一种程序，不良后果不会发生在自己身上。但当真正出现被告知的结果时，患方心理又难以接受，为了追究医疗机构的责任，索求高额赔偿，便以种种理由搪塞甚至否认被告知的内容。
 
第四，患方不遵守医院规章制度或不配合治疗。
 
个别患者及家属不遵守医院管理制度或探视陪护制度，未经医护人员的允许私自外出，后半夜还上病房探亲访友，大声喧哗，不听医务人员的劝说，不爱护公物，不注意卫生等，把病房当成自己的私人场所，不顾忌病房其他患者的感受。患者在治疗期间，不向医生如实陈述病史，或隐瞒病情、病史等情况；拒绝医务人员进行必要的辅助检查或拒绝服药；私自决定作其他治疗等等。
 
第五，患方将私人矛盾转嫁至医方。
 
如患者因失业、失恋、家庭关系不和，对生活产生绝望心理而寻求自残、自杀，将个人的情感或心理问题发泄到医院，故意刁难、污辱甚至殴打医务人员，滞留医院不走等。患方将因社会、情感或家庭等方面的因素而产生的私人问题延伸至医院，无疑增加了医务人员工作和解决问题的负担，使产生医患矛盾的因素更加复杂，解决也更为困难。
三、社会方面的成因
 
近几年来，我国政府不断加强卫生体制改革，部分公立医院的运营过于市场化、商业化。医闹人员的介入使得医方反而处于弱势、妥协的地位。医疗纠纷的发生与整个社会的大环境是分不开的。
 
第一，医疗保障体制不健全。
 
在市场经济条件下，我国政府实行的医疗体制改革，逐渐减少对医疗卫生事业的投入，而将市场机制引入到医疗服务中。绝大多数的医疗服务相关产品（如药品、医疗器械等）已经实现市场化，而医疗服务的价格却还受到政府的严格控制，希望继续为老百姓提供物美价廉的医疗服务。这实际上是要求医疗机构在市场经济的环境下来满足计划经济体制的要求。[6]近年来，国家对医院的投入仅占医院需求的10.0%左右，医院的其他费用必须靠医疗收入来弥补。这就使公立医院开始出现市场化倾向，公益性质淡化。“以药养医”成为医院无奈的选择，付费就医的压力转移到患者身上。当前的医疗体制由公费医疗改革为“医疗保险”或自费。但医疗保障体系不够健全，患者看不起病，导致因病致贫、因病返贫的现象屡见不鲜。
 
第二，执法部门执法不力。
 
在处理医疗纠纷时，大多数卫生行政机关除了组织医疗事故鉴定、对责任人、责任单位行政处理外，对医疗纠纷的其他问题通常置之不理，或消极应对。而且卫生行政机关与其所隶属的医疗机构又有着种种密切联系，难以对其有效监管。面对患方围攻医院，甚至采取打、砸、抢等过激行为，卫生行政部门以及公安部门认为患方是弱势群体，仅作一般意义上的劝告，有时无原则地指望医院“花钱买平安”，息事宁人。
 
第三，医疗纠纷解决机制不完善。
 
目前，我国医疗纠纷有三种解决途径：协商解决（自行和解）、卫生行政部门解决和诉讼解决。[7]其中自行和解是医疗纠纷得以解决的重要途径，但缺乏第三方的指导和积极有效的沟通。患方为了处于强势地位通常大闹医院。患方大多要求经济上的赔偿，对此卫生行政部门也不能干预过多。故行政调解显得十分苍白。诉讼是公认的最具权威性的一种解决方式，但诉讼耗时较长，不能得到及时解决。目前，我国各个城市正在积极探索人民调解委员会的调解、与保险公司结合的调处中心调解、与仲裁相结合的调解等替代性非诉讼纠纷解决机制专门处理棘手的医疗纠纷，期望能探索出解决医疗纠纷的多元化出路。[8]
 
第四，大众媒体的不客观报道。
 
当前，医疗机构几乎成了新闻媒体揭露社会问题的热点。医疗机构接受新闻媒体的监督是必要的。但部分新闻工作者由于缺乏医学知识，基于对患者的同情，仅听患方的一面之辞，不深入调查即做出不客观的片面报道。这是对群众的误导，导致社会公众对医方的不理解、不信任，使得病人就医时对医方过度提防和怀疑，一定程度上激化了医患矛盾。
 
第五，医闹人员的介入。
 
许多医疗纠纷与患者周围人群有很大关系，其中包括患者家属、亲戚、朋友等。还有一些“职业医闹者”，他们多是一些社会闲散人员或黑恶势力，为了在医疗纠纷中获取利润参与其中。他们在医院面前摆花圈、挂横幅、放棺材，甚至殴打医务人员，聚众闹事，要求医院巨额赔偿。目前，医闹在一些中小城市也开始出现，一些唯利是图之人把医疗纠纷作为一种商机去运作和经营。医闹现象的出现严重影响了医院的正常工作秩序和社会形象，对医疗纠纷起到了推波助澜的作用。
四、法律、法规方面的成因
 
目前，我国在医疗纠纷方面的立法不完善，相关法律、法规不健全。在法律适用方面，理论界和实务界也有一定争议，法官的自由裁量权过大，没有形成统一的判决标准。这也是医疗纠纷激增的一个重要因素。
 
第一，相关法律、法规不完善。
 
医患关系属于民事法律关系，由民事法律规范所调整。医学技术具有复杂性、侵袭性和高风险性，医疗行为必须用法律、法规进行规范，出现医疗纠纷时医患双方能够依据法律、法规理性处理。目前，我国调整医疗纠纷的法律、法规主要有：《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《民法通则》、《合同法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等。这些法律、法规在调整医患关系方面并不完善，具有明显的滞后性。《医疗事故处理条例》作为一部行政法规来干预完全属于民事法律关系的医疗损害赔偿纠纷已显得力不从心，其调整范围过于狭窄，仅限于医疗事故损害赔偿。而对于医疗事故以外的其他医疗纠纷只能由《民法通则》等法律调整。而《民法通则》规定得又过于笼统和原则。至今，我国没有一部由全国人大制定的用来调整医疗损害赔偿法律关系的规范化的民事法律。这种法律可以是采取综合性立法形式的《医事法》，也可以是采取专门立法形式的《医疗损害赔偿法》。目前，2008年12月十一届全国人大常委会对侵权责任法草案进行了第二次审议，在草案中第七章专章规定了“医疗损害责任”。特别是第66条规定：“医务人员的执业活动受法律保护。干扰医务人员正常工作、生活的，应当依法承担法律责任。”针对当前的医闹现象进行防范和控制。有望将来出台的《侵权责任法》能够为医疗损害纠纷的处理提供一个明确的法律依据。
 
第二，法律适用的混乱。
 
当前，关于处理医疗纠纷的法律可谓诸法并存，如何在变化多端的个案中正确适用法律成了一道难题。在审判实践中，有的案件适用《民法通则》，有的适用《合同法》，有的适用《医疗事故处理条例》，有的甚至适用《消费者权益保护法》，出现了法律适用的混乱。为了解决这一问题，最高人民法院于2003年2月21日印发了《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）文件。该通知规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”通知从审判角度确立了审理医疗损害赔偿纠纷法律适用二元化问题，即“区分不同类型适用不同法律”。但由此也引发了一系列问题，理论界和实务界对《通知》的理解分歧很大。由于患方对医疗事故鉴定公正性的质疑和医方对医疗过错司法鉴定权威性的怀疑，以及《条例》与《民法通则》规定的赔偿标准不同导致赔偿金数额的差异，刺激医患双方采取不同的诉讼投机行为。在法院的审判实践中出现了案由的二元化、适用法律的二元化、鉴定的二元化和赔偿标准的二元化。由此导致了审判人员在审理医疗纠纷案件时对法律适用的理解有所不同，判决结果也不相同，实际上损害了司法的权威性。医疗损害赔偿法律适用的混乱使得医疗纠纷解决的分歧更大，加剧了医疗纠纷的出现。
 
医疗纠纷是医患矛盾的表现形式，是患者在就医过程中对医疗行为、医疗服务不满意的强烈反应。通过对市场经济条件下，特别是处在社会转型时期医疗纠纷的深入剖析，可以看出，医疗纠纷不仅与医患双方有关，同时也与社会等其他因素有关，是社会经济体制改革的各种变化在医疗工作中的反映。产生医疗纠纷的根源错综复杂，但医院方面的因素是主要的，是产生医疗纠纷的内因和导火索，应该引起高度重视，但其他方面的因素也不容忽视。医疗纠纷不仅需要运用医学知识解决，还涉及到卫生法学、伦理学和社会学等诸多领域的问题。只有从多方位采取针对性的措施，才能有效地化解和减少医疗纠纷的产生与发展，维护医患双方的合法权益，造就和谐的医疗环境，对促进社会的稳定具有特别重要的意义。
 
参考文献：
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[2] 杜艳芬,张镧心,孙权.怎样避免和减少医疗纠纷[J].中国护理管理,2005,5(1):21.
[3] 温勇,雷鸿：医疗损害赔偿焦点、难点、指引[M].北京:中国法制出版社,2008:96.
[4] 阮鹏.医疗纠纷的心理成因与干预[J].中国全科医学,2007,10(15):1310.
[5] 马军,温勇,刘鑫:医疗侵权案件认定与处理实务[M].北京:中国检察出版社,2006:89.
[6] 宋瑞霖,陈昌雄.对我国医疗卫生体制改革的思考[J].中国医院,2006,10(1):4.
[7] 张磊,陈家忠,朱茂林:医疗事故赔偿快速指引[M].北京:法律出版社,2008:33.
[8] 刑学毅.医疗纠纷处理现状分析报告[M].北京:中国人民公安大学出版社,2008:197-203.