纳税人管理码： 税务登记代码：
纳税人名称：
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法人代表（负责人） |
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居民身份证号码 |
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经营（机构所在地）地址 |
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外出经营地 |
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登记注册类型 |
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经营方式 |
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应税劳务 |
劳务地点 |
有效期限 |
合同金额 | ||
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年 月 日至 年 月 日 |
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年 月 日至 年 月 日 |
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申请说明：
（盖章） 法定代表人（负责人）： 办税人员: 年 月 日 | |||||
受理人员： 年 月 日
说明：本表一式一份，受理部门留存。
