附件1： 编号：
换发《药品经营许可证》申请审查表
（药品批发企业、零售连锁企业总部）
企 业 名 称（盖章）：
企业申请日期： 年 月 日
江西省食品药品监督管理局制
申 请 人 须 知
1、申请前请阅读《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务；
2、申请人应提交文件、证件的原件和复印件，并对文件、证件、资料的真实性负责。提交的文件、证件、资料应当使用A4纸；
3、申请人应当使用蓝黑墨水钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格（企业基本情况，质量管理机构、分支机构情况）；
4、本表一式四份，所列各项内容填写不下可另附页，省局、设区市局、县（市）局、企业各一份；
5、本表可到江西省食品药品监督管理局网站下载（网址：www:jxda.gov.cn）。
申请人应提交的材料、证件
1、换发《药品经营许可证》申请审查表一式四份；
2、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》原件和复印件；
3、企业法定代表人、负责人、质量管理负责人、质量管理机构负责人的身份证明、职称证书、学历证书、任职文件，执业药师还应提供执业药师资格证书和注册证书，上述证明和证书的原件和复印件。
4、质量管理员岗位任职文件；
5、企业注册地址和仓库地址的产权证，租赁房屋的应提供业主的产权证和租赁协议；
6、仓库平面布置图。
企 业 基 本 情 况
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企业名称 |
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注册地址 |
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经营地址 |
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仓库地址 |
1、 | |||||||
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2、 | ||||||||
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有关人员 |
姓名 |
学历 |
专业 |
职称 |
是否执业药师 |
注册单位 | ||
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法定代表人 |
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企业负责人 |
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质量负责人 |
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质量管理 机构负责人 |
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企业类型 |
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注册 资本 |
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邮编 |
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联系电话 |
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建筑总面积（m2） |
经营场所（m2） |
办公场所（m2） |
仓库面积（m2） |
常温库（m2） |
阴凉库（m2） |
冷库（m2） |
验收养护室（m2） | |
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经营范围
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仓储设施设备 |
验收养护仪器设备 |
计算机（台） | ||||||
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配备总数 |
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购进记录用 |
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入库验收用 |
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销售记录用 |
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出库复核用 |
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质量管理机构、分支机构情况
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质量管理、验收、养护人员情况 |
部门 |
人数 |
其中执业药师 |
主管药师以上人数 |
药师 |
药士 |
其它 |
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质量管理组 |
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质量验收组 |
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药品养护组 |
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分支机构情况（填定不下可附页） | |||||||
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企业名称 |
注册地址 |
企业负责人 | |||||
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审批、换发情况
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设区市局意见 |
审批人： 年 月 日（公章） | ||||||
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发证部门意见 |
审查意见
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经办人： 年 月 日 | |||||
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审核意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||
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审批意见 |
审批人： 年 月 日（公章） | ||||||
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换发许可证情况 |
企业名称 |
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法定代表人 |
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企业负责人 |
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质量负责人 |
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质量管理机构负责人 |
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注册地址 |
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经营方式 |
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仓库地址 |
1、 | ||||||
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2、 | |||||||
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经营范围 |
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许可证编号 |
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流水号 |
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有效期 |
自： 年 月 日至： 年 月 日 |
发证日期 |
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